PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE

—CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS –

Residente: Helyson Tomaz da Silva

Preceptor(a): Raquel Santiago Hairrmam
Tutor(a):Natali Camposano Calças

TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA

Portfólio no. 9
AGOSTO/2023
1. TEMA E DESCRIÇÃO

Foi despertado um interesse pelo tema durante os atendimentos no ambulatório

Fenegró, pois muitos pacientes idosos eram doentes renais crônicos em seus mais
variados estágios de acometimento. A doença renal crônica é uma doença silenciosa que
leva anos para manifestar sintomas e isso faz com que o paciente não saiba do
diagnóstico e suas complicações para a saúde. É uma doença prevalente em idosos e
portadores de múltiplas comorbidades.
O Hospital São Julião recebe muitos pacientes idosos que estão em tratamento
para doenças crônicas como a diabetes e a hipertensão arterial que são fatores de risco
para o desenvolvimento da doença renal crônica.
Por ser uma doença crônica e negligenciada pelo paciente e que muitas vezes
está atrelada a outras condições clínicas, o nutricionista possui três grandes desafios que
são: a adequação calórica, a interação droga nutriente e a adequação do cardápio.
É preciso utilizar estratégias para aprimorar a ingesta calórica do paciente, pois
a doença renal crônica possui algumas restrições quanto a quantidade de proteínas,
fósforo e potássio que precisam ser bem planejadas pelo nutricionista.

JUSTIFICATIVA
A população acometida pela Doença Renal Crônica normalmente é composta
por idosos com a idade a um declínio na função renal fisiológica. Pacientes com
diabetes mellitus também têm maiores chances de desenvolver a doença renal crônica. É
uma doença que traz impacto para o serviço de saúde pelo seu contexto crônico e os
casos que evoluem para falência renal são casos que precisam da terapia renal
substitutiva. Na doença renal o nutricionista é muito importante, pois cada detalhe na
alimentação pode fazer a diferença para impedir a progressão da perda de função renal
residual.
Diante do exposto muitas vezes será necessário uma adequação da dieta para
atender às recomendações nutricionais e melhorar os aspectos clínicos dos pacientes.
 É importante salientar que estes pacientes possuem diversos aspectos a serem
considerados pela equipe multiprofissional, como o tratamento das doenças de bases e o
uso contínuo de medicação. Desta forma é preciso acolher pacientes com doença renal
crônica e seus familiares.

3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.
As doenças renais agudas e crônicas prevalecem como causas importantes de
morbidade e mortalidade. Além de possuírem alto grau de internamento e complicações
ao longo dos anos vividos com a doença. A depender do tipo de acometimento e do
status clínico do paciente a taxa de mortalidade pode ser variável. Desta forma a
conduta nutricional nesses casos deve ser individualizada devido a alta heterogeneidade
da doença e suas características metabólicas e nutricionais distintas (ZAMBELLI;
GONÇALVES; ALVES, 2021).
A disfunção renal abrange diversos tipos de doenças, sendo a injúria renal
aguda (IRA) e a doença renal crônica as mais comuns. A IRA é caracterizada por um
declínio rápido da função renal que em consequência leva ao acúmulo de metabólitos,
toxinas e medicamentos no sangue. Quando a disfunção é persistente e dura mais de 3
meses é caracterizada como doença renal crônica (DRC). A DRC consiste em
anormalidades estruturais ou funcionais dos rins, podendo haver ou não diminuição da
taxa de filtração glomerular (TFG). O diagnóstico é feito por exames de imagem, de
sangue ou urina e por achados histopatológicos (Projeto diretrizes, 2011).
A DRC é classificada de acordo com a causa que originou a disfunção, pelo
nível de albuminúria e pela taxa de filtração glomerular (TFG). Para as causas destaca-
se a diabetes, a hipertensão arterial, e o uso prolongado de certos medicamentos,
contudo todos os fatores envolvem a destruição progressiva dos néfrons. Conforme a
tabela abaixo a DRC é dividida em estágios ou grupos que levam em consideração a
TFG.

Grupo 1 ≥90 normal ou alto

Grupo 2 60 a 89 levemente diminuído

Grupo 3a 45 a 59 diminuição leve a moderada

 Grupo 3b 30 a 44 moderada a severamente diminuída

Grupo 4 15 a 29 severamente diminuído

Grupo 5 <15 mL/ por 1,73m2 falência renal

Grupo 5D <15 mL/ por 1,73m2 Diálise

(ZAMBELLI; GONÇALVES; ALVES, 2021).
Tipos de tratamentos e suas indicações.
A Terapia conservadora consiste em todas as medidas clínicas que podem ser
utilizadas para retardar a progressão da disfunção renal, reduzir os sintomas e prevenir
complicações ligadas à DRC. Essa modalidade pode ser realizada por meio de terapia
medicamentosa, modificações na dieta e no estilo de vida. Esse tratamento é iniciado no
momento do diagnóstico da DRC e mantido em longo prazo, tendo um impacto positivo
na sobrevida e na qualidade de vida desses pacientes. Quanto mais precoce começar o
tratamento conservador, maiores são as chances de preservação da função
renal(STEVENS, 2013).
Terapias de reposição renal contínua (TRRC)
As terapias de reposição renal contínua (TRRC) incluem diálise e transplante
renal. As principais modalidades dialíticas são: Hemodiálise (HD), Diálise peritoneal
(DP) (ambulatorial ou automatizada) Hemofiltração venovenosa contínua (HFVVC) e
Hemodiafiltração venovenosa contínua (HDFVVC). A seleção depende da preferência
da instituição, da condição hídrica e das anormalidades metabólicas e eletrolíticas
(ZAMBELLI; GONÇALVES; ALVES, 2021).
O transplante renal é uma opção terapêutica para o paciente em quadro de
insuficiência renal crônica em fase terminal, estando o paciente em diálise ou mesmo
em fase pré-dialítica.
Desnutrição, perda energético-proteica e fragilidade na doença
renal.
A desnutrição é um grande problema na doença renal desde a fase não dialítica,
e está diretamente relacionada à piora da função renal. A DRC, particularmente nas
fases mais avançadas (estágios 4 e 5), pode levar a alterações importantes no estado
nutricional e no metabolismo por causar redução do apetite, distúrbios gastrointestinais,
acidose metabólica, resistência à insulina, hiperparatireoidismo secundário e inflamação
(FIACCADORI et al., 2021).
O idoso com DRC têm risco mais elevado de desenvolver síndrome de
fragilidade, caracterizada pela perda de peso não intencional, exaustão, lentidão ao
caminhar e redução da funcionalidade. Esta ocorre devido a inúmeros fatores, com
destaque à associação da sarcopenia e piora da hiporexia. Além da adequação às
necessidades de energia, proteínas e outros nutrientes, o objetivo da terapia nutricional
de pacientes idosos com DRC deve ser melhorar a funcionalidade, a reabilitação e a
qualidade de vida. As recomendações devem ser individualizadas, com base,
principalmente, no estágio da DRC, estado nutricional e funcionalidade (ZAMBELLI;
GONÇALVES; ALVES, 2021).
Deficiência e alterações em vitaminas e minerais
Pacientes com DRC podem apresentar deficiência em certos micronutrientes.
Além das alterações em aspectos de macronutrientes, a disponibilidade de
micronutrientes mudam à medida que os pacientes progridem por meio dos estágios da
DRC. A DRC predispõe os pacientes a deficiências de vitaminas e minerais, o que pode
contribuir para comorbidades como anemia, doenças cardiovasculares e desequilíbrios
metabólicos (IKIZLER et al., 2020).
Avaliação nutricional
De acordo com a BRASPEN: não há instrumento de triagem específico para
pacientes com doenças renais crônicas e agudas. O Instrumento de Triagem de
Desnutrição, conhecido como MST (Malnutrition Screening Tool), pode ser
recomendado para a triagem de risco de desnutrição. A avaliação do estado nutricional
de pacientes com doença renal deve utilizar a combinação de dados da história, achados
físicos, medidas antropométricas, testes bioquímicos, testes e procedimentos clínicos
relacionados à nutrição. Os indicadores recomendados mais importantes são perda
involuntária de peso. IMC baixo (<18 kg/m), ingestão de energia e proteínas abaixo do
recomendado, assim como redução da força e funcionalidade muscular. Para o
diagnóstico de obesidade o excesso de gordura abdominal é o indicador mais
importante. O peso corporal medido pode não ser acurado devido à retenção hídrica.
Porém, a perda não intencional maior que 10%, nos últimos seis meses, já é considerada
significativa para diagnóstico de desnutrição. A qualidade da massa muscular parece ser
mais importante do que a sua quantidade (ZAMBELLI; GONÇALVES; ALVES, 2021).
Necessidades nutricionais na DRC
Aporte proteico Recomendação BRASPEN 2021 -DRC estágio 3-5 de 0.6-0.8
g/kg/dia, com aporte energético adequado. A variação mais baixa 4 recomendada para
preservação da função renal de pacientes sem risco nutricional. A taxa mais elevada tem
o mesmo objetivo, mas contempla a necessidade daqueles com diabetes mellitus,
desnutrição, idade avançada e ou outras condições de risco.
Recomendação para idosos: DRC estágios G4-5 é de 06- 0.8 g/kg/dia. A dieta
muito baixa em proteína (0.3 g/kg/dia), associada à suplementação com cetoanálogos,
parece segura.
Fonte e qualidade proteica
A proteína vegetal de soja é uma possível substituição favorável da proteína
animal desde a prevenção da doença renal no diabetes até o controle da DRC.
A Recomendação da BRASPEN para energia é de 25-35 kcal/kg/dia para
pacientes metabolicamente estáveis, baseado na idade, sexo, atividade física, estado
nutricional, estágio da DRC e comorbidades associadas. Além do sexo e da idade, há
diversos fatores que podem alterar as necessidades de energia, como massa muscular,
função da tireoide, inflamação, diabetes e hiperparatireoidismo. Em caso de obesidade,
a recomendação de energia pode ser mais baixa por quilograma de peso, para manter o
peso corporal. Recomendação para idosos: 25-35 kcal/kg/dia.
Eletrólitos e Micronutrientes.
Os níveis de fósforo e potássio segundo a BRASPEN: para pacientes adultos
com DRC G3-5, a ingestão alimentar deve ser ajustada para manter os níveis séricos do
mineral dentro da normalidade. A restrição deve ser indicada na presença de
hiperfosfatemia persistente e progressiva, e após a avaliação, também, de níveis séricos
de cálcio e PTH. A ingestão alimentar de sódio é recomendada em 2.3 g/dia, em
conjunto com intervenções farmacológicas aplicáveis. Com a progressão da DRC, o
balanço de sódio pode ser comprometido com a ingestão excessiva e ou excreção
inadequada. Estudos mostraram melhores resultados no controle da pressão arterial e na
excreção de sódio em pacientes com DRC em dietas com restrição do mineral. A
recomendação de micronutrientes, oligoelementos e vitaminas devem seguir as da
população saudável.
Suplementação oral
A oferta de alimentos e nutrientes, juntamente com educação e aconselhamento
em nutrição, devem priorizar a via oral. Quando há necessidade de reforço, a
suplementação nutricional oral é indicada. O KDOQUAcademy's recomenda tentativas
de, no mínimo, três meses com SNO para pacientes em qualquer fase da DRC que
estejam em risco ou em desnutrição, caso o aconselhamento baseado em alimentos não
tenha sido suficiente para alcançar as necessidades de energia e proteínas (IKIZLER et
al., 2020).
Recomendação ESPEN 2021: suporte nutricional para pacientes com DRC ou
IRA. estáveis e não críticos, com desnutrição ou em risco de desnutrição, por meio de
suplementação oral, em especial fórmulas com maior teor energético e proteico,
podendo adicionar até 10-12 kcal/kg e 0.3-0.5 g de proteína/kg diariamente sobre a
ingestão espontânea, fornecido duas vezes ao dia pelo menos 1h após uma refeição,
facilitando assim o alcance das metas nutricionais.
Na escolha do SNO, é essencial considerar o aporte de energia e proteínas
como parte da oferta planejada ao paciente. A exploração de características, como
sabor, cheiro, aparência, textura e versatilidade, pode auxiliar na aceitabilidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS E APLICABILIDADE DO
APRENDIZADO.
A doença renal crônica compõem o grupo de doenças crônicas não
transmissíveis sendo comum em idosos internados no Hospital São Julião. Esses
pacientes devem receber um olhar diferenciado, pois tanto a desnutrição como o
sobrepeso e a obesidade podem influenciar de forma negativa o prognóstico do
paciente.
Foi muito importante aprimorar os estudos sobre a doença renal crônica, pois
por ser uma condição crônica possui diferentes manejos a depender a condição clinica
atual do paciente. Muitos dos pacientes admitidos recebem o diagnóstico de DRC no
hospital.
 Entender sobre o tratamento da doença, suas implicações e dificuldades é de
suma importância para o nutricionista inserido na equipe multiprofissional. A
alimentação para o doente renal crônico é uma alimentação muito restrita e de dificil
compreensão pelos pacientes e seus familiares.
Alguns casos tornam-se ainda mais complexos pois alguns pacientes internados
tomam medicamentos que prejudicam ainda mais a função renal residual.
Assim o nutricionista deve entender bem a fisiopatologia da DRC e seus
aspectos referente a alimentação.Deste modo, ao ampliar meu olhar sobre terapia
nutricional na DRC foi possível melhorar minhas condutas, compreender melhor o tema
estudado e contribuir de forma efetiva com a equipe, beneficiando assim o paciente.

5. AVALIAÇÃO SOBRE O CONTEXTO GRUPAL, DA RESIDÊNCIA E

AUTO-AVALIAÇÃO
Este mês de Agosto é um novo começo para a equipe Cajueiro, pois estamos
iniciando o estágio externo da residência. No âmbito da clínica escola já fomos
recebidos pelo Prfº Ramon que nos orientou sobre a dinâmica do ambulatório. Como
estamos inseridos na Unidade Básica de Saúde São Francisco, também já iniciamos as
atividades que a equipe Mandacaru desenvolveu no primeiro semestre. Estamos
realizando visitas domiciliares de pacientes em vulnerabilidade que não podem se
locomover até a UBS. A rotina continua um pouco mais corrida, pois estamos em três
locais diferentes e ainda estamos tendo aula todas as terças-feiras e às quinta-feiras.
Como estamos ainda no começo das atividades externas, ainda estamos no
período de aprendizado. Contudo a equipe já possui algumas ideias que pretendemos
colocar em prática durante o estágio externo na UBS e na Clínica escola da UFMS.
Com o estágio externo o contato com a preceptora fica um pouco prejudicado.
Não temos muito contato com a equipe mandacaru, pois estão realizando as
atividades internas no Fenegró.
Neste segundo semestre iniciamos uma nova fase da tutoria, pois o manual de
assistência nutricional do Hospital São Julião já foi finalizado.
 Continuo com a mesma dedicação apesar das dificuldades encontradas. Assim
já se passaram 17 meses, a passos curtos vamos concluir a residência sem mais
problemas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ZAMBELLI, C. M. S. F.; GONÇALVES, R. C.; ALVES, J. T. M. Diretriz

BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal. Braspen Journal,
v. Supl2, n. 2, 15 jul. 2021.
Sociedade Brasileira de Nefrologia, Sociedade Brasileira de Urologia, Projeto
Diretrizes; Doença Renal Crônica (Pré-terapia Renal Substitutiva); Diagnóstico.
Associação Médica e Conselho Federal de Medicina, 2011.
STEVENS, P. E. Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease:
Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice
Guideline. Annals of Internal Medicine, v. 158, n. 11, p. 825, 4 jun. 2013.
FIACCADORI, E. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized
patients with acute or chronic kidney disease. Clinical Nutrition, v. 40, n. 4, p. 1644–
1668, abr. 2021.
IKIZLER, T. A. et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in
CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases, v. 76, n. 3, p. S1–S107,
set. 2020.
 FICHA DE AVALIAÇÃO DE PORTFÓLIO
Nome do residente：Helyson Tomaz da Portifólio nº09
Silva Mês：Agosto.
AUTO- AVALIAÇÃO
ITENS AVALIATIVOS PONTUAÇÃO
AVALIAÇÃO PRECEPTOR
1. Tema e descrição 1,0 0,9
2. Justificativa 1,5 1,5
3. Revisão Bibliográfica 2,0 1,7
4. Considerações Finais e
2,0 2,0
Aplicabilidade do Portifólio
5. Avaliação sobre o contexto
grupal, da residência e auto- 1,5 1,5
avaliação
6. Qualidade textual 1,0 0,9
7. Regras ABNT 1,0 0,8
TOTAL 10 9,3
NOTA FINAL

Observações do Residente:
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Observações do Preceptor:
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 Assinatura Residente Assinatura Preceptor ou tutor

Data do envio: Data da avaliação: