ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian:

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

V. Kronologi kejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

64
 b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII.Rekomendasi dan RencanaTindak Lanjut

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan

IX. Hasil dan Pelaporan:

65