Infecciones parasitarias y fúngicas del SNC

El sistema nervioso central (SNC) puede infectarse por varios microorganismos, además de
que numerosas etiologías no infecciosas pueden causar síndromes parecidos a las
infecciones del SNC.

Diagnóstico nosológico: Meningoencefalitis

Meningitis. Inflamación de las meninges, que puede ser de etiología infecciosa o no
infecciosa.
Confirmación mediante citoquímico del LCR: Hipoglucorraquia, hiperproteínorraquia,
pleocitosis.
Valores normales en LCR:
Recuento GB 0-5 cel/mm3, recuento diferencial
Glucosa: Glucosa LCR/Glucosa en sangre = 0,6
Proteínas= 0,5 g/dl
Encefalitis. Proceso inflamatorio del parénquima cerebral asociado a signos clínicos o
analíticos de disfunción neurológica.
AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES

INMUNOCOMPROMETIDO:
Sintomatología neurológica de evolución subaguda En paciente inmunocomprometido,
mayormente por infección por VIH y menos de 200 CD4/ mm3.
CRIPTOCOCOSIS
• Definición: micosis sistémica producida por hongo basidiomiceto del complejo
Cryptococcus.
• Levadura con comportamiento oportunista
• Distribución universal, cosmopolita, ubicuo en la naturaleza, en relación con excretas de
aves, mayormente de palomas.
• Existen más de 30 especies capaces de generar infección en humanos.
• Los complejos Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii son los que afectan
humanos con mayor frecuencia.
• Afecta mayormente a inmunocomprometidos, VIH/SIDA y con menor frecuencia a
inmunocompetentes.
Etiología
Cryptococcus spp
• Levaduras capsulada, 5 a 10 μ de diámetro
•Producción de proteasas, ureasa y melanina. • Reproducción asexual y sexual
reproducción asexual por gemación o brotación, unibrotante.
• Presentan tropismo por el SNC.
Epidemiología e importancia
• Es una de las micosis más prevalentes que pone en riesgo la vida.
• Prevalencia en aumento como resultado pandemia VIH/SIDA y los tratamientos
inmunosupresores.
• Actualmente cada año: 1 millón de meningoencefalitis criptococócicas diagnosticadas en el
mundo.
• Es responsable de mas de 600.000 muertes/año.
• Letalidad 10-40% incluso con tratamiento adecuado.
• Es la 2da infección en frecuencia de evolución subaguda - crónica del SNC que afecta a
pacientes VIH positivos inmunocomprometidos.
Patogenia
• Adquisición de la infección mediante la inhalación de las basidiosporas haploides (1-2 um)
deshidratadas genera una neumonitis inicial, con una rápida diseminación linfohemática y
fungemia inicial. En los alvéolos las levaduras contactan con los macrófagos alveolares que
reclutan otras células inflamatorias mediante citocinas, se desencadena una respuesta Th1
y una inflamación granulomatosa.
• La infección puede seguir 3 caminos :
1. En huésped inmunocomprometido, la levadura sigue su proliferación y diseminación, lo
que provoca la enfermedad clínica.
2. La respuesta inmunitaria eficaz elimina por completo la levadura del huésped.
3. Las levaduras producen un pequeño complejo de nódulo pulmonar y adenopatía y se
mantienen latentes en los tejidos. El tercer escenario es el más frecuente, las levaduras
permanecen latentes y el huésped está asintomático hasta que se produce una pérdida de
la inmunidad y la reactivación con enfermedad clínica.
• Capacidad de invadir los macrofagos alveolares, resistir y proliferar dentro de estos y ser
vehiculizados por los mismos a todo el organismo.
• La patogenia está determinada por 3 factores: la inmunidad del huésped, la virulencia de la
cepa y el tamaño del inóculo.
• Mecanismos de patogenia más importantes vinculados a Cryptococcus spp: Cápsula,
Producción de melanina, crecimiento a temperaturas elevadas.
Cápsula: compuesta por polisacáridos, mecanismo de virulencia más importante. Fuerte
impacto en la respuesta inmune del huésped.
○ Actúa como barrera antifagocítica
○ Consume complemento
○ Provoca insensibilidad de los anticuerpos
○ Altera la regulación de la secreción de citocinas ○ Interfiere en la presentación antigénica
○ Resistencia al estrés oxidativo, mejora su supervivencia intracelular.
○ Produce edema cerebral
○ Ocasiona la pérdida de selectina y del receptor de necrosis tumoral
○ Permite la presencia de carga negativa elevada alrededor de las levaduras
○ Toxicidad para los orgánulos intracelulares una vez dentro de las células
○ En las personas VIH positivas induce la replicación del VIH
Producción de Melanina: Cryptococcus spp posee una lacasa que cataliza la conversión
de compuestos difenólicos como (DOPA), norepinefrina, epinefrina (catecolaminas) en
melanina.
Estos compuestos difenólicos son producidos mayormente a nivel del SNC. La melanina se
une a la cara plasmática de la levadura.
Mecanismos de patogenia de la melanina:
- Antioxidante, acción protectora frente a estrés oxidativo - Le otorga integridad y soporte a
la pared celular de la levadura
- Alteración de la carga de la pared celular
- Interferencia en la respuesta mediada por linfocito T
- Inhibición de la fagocitosis mediada por anticuerpos
- Proteccion contra los cambios de tempratura y antifúngicos.
Crecimiento a temperaturas elevadas: Estas levaduras tienen la capacidad de crecer a 37
C incluso algunas especies hasta 40 C. Esta capacidad de crecer a las temperaturas
corporales de los mamíferos se relaciona con la virulencia de las especies. El crecimiento a
temperaturas elevadas está en relación a la actividad ATPasa vacuolar de Cryptococcus
spp.
Otros factores de patogenicidad: Actividad fosfolipasa (Plb1), producción de ureasa (Ure1
y 5) ambas permiten el pasaje a través de la barrera hematoencefálica (BHE).

Manifestaciones clínicas
Primoinfección: en la mayoría de los casos asintomática ó paucisintomática, pero pueden
haber síntomas pulmonares: tos, expectoración, dolor pleurítico, derrame pleural.
• Menos frecuentemente provoca neumonía grave con insuficiencia respiratoria, DP sin
afección pulmonar evidente.
• Reactivación: la forma clínica mayoritaria es la meningoencefalitis de evolución subaguda.
• La meningoencefalitis es la manifestación clínica más frecuente de la enfermedad
criptococica, MICOSIS SISTÉMICA con comportamiento OPORTUNISTA

Meningoencefalitis criptocócica
• Elementos de hipertensión endocraneana (HEC): cefalea es el síntoma más frecuente,
náuseas, vómitos.
• Elementos de sufrimiento encefálico difuso: depresión del nivel de vigilia. Síndrome
confusional. convulsiones.
• Puede evolucionar a la hidrocefalia.
• Elementos de focalidad neurológica: disminución de la visión, diplopía u otras parálisis de
los nervios craneales, inestabilidad en la marcha.
• Signos de irritación meníngea: fotofobia, acusofobia, rigidez de nuca (30%).
• Fiebre
• Lesiones de piel. Pápulas con centro umbilicado, pústulas, nódulos subcutáneos y menos
frecuentes úlceras.

Diagnóstico
• Clínico, epidemiológico, imagenológico y de confirmación micológica
-TC de cráneo, sin evidencia de lesiones que contraindiquen.
-RM de cráneo, evaluar la presencia de criptococomas.
-Punción lumbar en TODOS los pacientes con VIH/SIDA, CD4 menos de 200/mm3 y
CEFALEA de evolución subaguda/crónica.
Citoquímico: pleocitosis discreta, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia. Puede ser
TOTALMENTE NORMAL, no invalida la sospecha diagnóstica. SIEMPRE MEDIR PRESIÓN
DE APERTURA (mayor de 20 cmH2O 60-80%)
Confirmación micológica:
• Examen directo del LCR. Técnica de tinta China: levaduras unibrotantes, con cápsula
refringente característica. S 60-80%, E 100%.
• Cultivos en agar Sabouraud (agar glucosado y peptonado), incubación a 37°C: Desarrollo
de colonias a las 48-72 hs: Colonias blanquecinas, mucilaginosas.
• Susceptible a medios selectivos que contienen cicloheximida
• Antígeo criptocóccico (sangre y LCR): técnica de aglutinación de partículas de látex (latex
sensibilizadas con Ac. específicos anti Cryptococcus spp). Excelente VPN. Sensibilidad en
LCR >90% y en suero de 40-50%.
De extrema importancia el estudio micológico de lesiones de piel.
TTO
● El manejo de la HEC en la meningoencefalitis criptocóccica es un pilar terapéutico
fundamental. Es la única medida en agudo que ha demostrado disminuir la mortalidad
a corto plazo de los pacientes.
● Tratamiento antifúngico consta de una fase de inducción en base a biterapia con
Anfotericina B + fluconazol, una fase de consolidación y otra de mantenimiento (profilaxis
secundaria) en base a fluconazol
Profilaxis
• Profilaxis Primaria: Evitar la inmunodepresión en los casos que sea posible. En pacientes
con infección por VIH es el tratamiento antirretroviral (TARV). No se realiza con antifúngicos.
• Profilaxis secundaria: terapia de mantenimiento con fluconazol.

INMUNODEPRIMIDOS
Sintomatología neurológica de evolución sub aguda En paciente inmunocomprometido,
mayormente por infección por VIH y menos de 200 CD4/ mm3
NEUROTOXOPLASMOSIS
• Definición: infección del SNC por Toxoplasma gondii.
• Es la manifestación más frecuente de la toxoplasmosis en el inmunocomprometido, en la
mayor parte de los casos corresponde a una reactivación de las formas quísticas
encefálicas.
• Es la forma grave de la toxoplasmosis.
Epidemiología e importancia
• La toxoplasmosis es una de las principales zoonosis a nivel mundial.
• Se estima que entre el 25 a 30% de la población mundial presenta infección por T. gondii.
• La seroprevalencia en países de Latinoamérica es entre el 30 al 50%
• Primera causa de lesión ocupante de espacio encefálica de evolución subaguda-crónica
en pacientes VIH/SIDA.
• El 20-50% de los pacientes VIH/SIDA infectados por T. gondii, que no reciben profilaxis ni
TARV, desarrollan neurotoxoplasmosis.
• Más del 75% de las personas con VIH tienen abscesos toxoplásmicos en SNC en la
autopsia.
Patogenia
• T. gondii es un protozoario, coccidio, intracelular obligado, que parasita células nucleadas
• La infección se adquiere a través de la ingestión de ooquistes o quistes tisulares que
contienen bradizoítos
• Los esporozoítos (ooquistes) y los bradizoítos (quistes) invaden las células epiteliales
intestinales con la formación de taquizoítos. Se diseminan en primer lugar a los ganglios
linfáticos mesentéricos y posteriormente a órganos alejados vehiculizados en la sangre e
invadirán preferentemente células del sistema reticuloendotelial, músculo esqueléticas y del
SNC.
• Los taquizoítos libres son neutralizados por el complemento y por IgM, por esto los
leucocitos ofrecen un “nicho intracelular” seguro para la diseminación hematógena.
• La reproducción se dará inicialmente en pseudoquistes tisulares repletos de taquizoítos
(formas de reproducción rápida). Los taquizoítos sobreviven por la formación de una
vacuola parasitófora que no contiene las proteínas del huésped necesarias para la fusión
con los lisosomas.Una vez repleta la célula huésped se da su ruptura con la liberación de
taquizoítos e invasión de nuevas células
• T. gondii logrará evadir la respuesta inmune con la formación de una pared quística
conformando los quistes tisulares los que contienen bradizoítos en estado latente (formas
de reproducción lenta) en la primera semana de infección.
• Los quistes tisulares son los responsables de la infección residual (crónica o latente) y
persistente en cerebro, músculo esquelético , corazón y ojo.
• Los quistes tisulares contienen cientos de parásitos y se forman preferentemente en
cerebro y retina, así como en las células musculares. A medida que comienza la infección
crónica, los quistes persisten en el SNC mientras se eliminan de los órganos periféricos.Es
así que se la considera una infección neurotrópica ya que la infección crónica reactivada y
la infección congénita se manifiestan principalmente en el SNC.
Reactivación en el SNC
• En la actualidad se acepta que en la primoinfección el ingreso de T. gondii al SNC se da
desde la circulación sanguínea principalmente a través de la vasculatura del parénquima.
Se ha demostrado que la infección de las células endoteliales se produce y es necesaria
para la penetración en el SNC. •El ojo es órgano con “privilegios inmunitarios” y tiene
mecanismos similares para el paso de la barrera de la retina, lo que implica mecanismos de
caballo de Troya (leucocitos).
•En la mayoría de los casos de neurotoxoplasmosis se produce por la reactivación de los
quistes tisulares frente a la inmunodepresión. • Frente a la inmunodepresión celular los
quistes cerebrales con bradizoítos pasan de estar latentes a convertirse en taquizoítos
citotóxicos con una reproducción rápida y aumento del tamaño de los quistes encefálicos,
invasión de nuevas células y generación de nuevos quistes encefálicos.