HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 765-00025
FECHA HORA 17:24:00
11 1 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-47545816 NRO. HISTORIA CLÍNICA 9-64-2

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

765 CHURUBAMBA 756 CARLOS SHOWING FERRARI

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
47545816 NOEMI MIMI SIMON FIGUEROA

FECHA NACIMIENTO 12/01/1993 EDAD 29 año(s) 0 mes(es) 1 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

PUEBLO DE VERVENA PAMPA HUANUCO HUANUCO CHURUBAMBA

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON CITA PARA ARO, REQUIERE EVALUACION PARA DETERMINAR SPP CON ECOGRAFIA OBSTETRICA

ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 105/56 (FR) 20 (FC) 77

AREG, ABDOMEN: OCUPADO POR FETO UNICO ACTIVO, AU: 27, FCF: 132, MF +++

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 O322 - ATENCIÓN MATERNA POR POSICIÓN FETAL OBLICUA O TRANSVERSA TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

VICTOR FRANS HERRERA SALGADO VICTOR FRANS HERRERA SALGADO

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

SERUMISTA MEDICO SERUMISTA MEDICO

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE