LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

PADA Tn.S DENGAN TINDAKAN OPERASI URETROSKOPI K/P TURP SCHE
DIAGNOSA BPH, STRIKTUR URETRA DENGAN
TEKNIK REGIONAL ANESTESI DIRSUD KARDINAH TEGAL
DIRUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

Disusun oleh :
Nama : Muhammad Zulhaq Nurul Aqsha Soamole
NIM : 200106106
Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ……………………………………… ) (……………………………………… )

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Muhammad Zulhaq Nurul Aqsha Soamole
NIM : 200106106
Tempat Praktik/Ruang : IBS / OK 6

I. BIODATA PASIEN
A. Identitas Klien
Nama / Inisial : Tn, S
TTL / Umur : 25 maret 1950 / 72 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : PGA
Alamat : Jln, Dr. Liptomangunkusumo Margadana
Masuk RS : Selasa, 14 Juni 2022
Tanggal Pengkajian : Jum’at, 17 Juni 2022
Diagnosa Medis : BPH, striktur uretra
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Musisoyo
Usia : 47 thn
Pendidikan : SD ( Sekolah Dasar )
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh BAK tidak tuntas
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh BAK tidak tuntas, dan pernah operasi
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : BPH, Dengan gejala yang sama,
Apakah pernah dirawat dirumah sakit? : Ya
Jika Ya, kapan dirawat dirumah sakit? : 3 tahun yang lalu
2. Riwayat pembedahan : Ya
Jika Ya, Jenis pembedahan : Uretroskopi
Kapan? : 3 tahun yang lalu
 3. Riwayat pembiusan : Ya
Jika Ya, Jenis pembiusan : Regional Anestesi
Kapan? : 3 tahun yang lalu
4. Riwayat alergi : Tidak ada
5. Riwayat kecelakaan yang dialami : Tidak pernah
6. Riwayat keracunan : Tidak pernah
C. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama : Tidak ada
Penyakit yang diturunkan : Tidak ada
Penyakit yang diturunkan ( jika ada ) : Tidak ada
 Penyakit Jantung  Alergi  Asma  Hemofilia
 Hipertensi  DM  Kanker  Lain-Lain :
Genogram : ( 3 Generasi )
Misal :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Sedang
B. Tingkat kesadaran : Compos mentis / somnolen / sopor / koma
C. Pengukuran GCS :E:(4) , M : ( 6 ), V:(5)
D. Antropometri
BB : 58 Kg
TB : 167 cm
E. Pengkajian tanda vital :
Tekanan darah : 119/77 mmHg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 70 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit

F. Struktur fisik
1. Kepala
Bentuk : Normal
Warna rambut : Urban ( Hitam Keputihan )
Distribusi rambut : Alopesia
Tekstur rambut : Halus
Kebersihan kulit kepala : Bersih
2. Mata
Kesimetrisan : Simetris
Ketajaman penglihatan : Normal
Pergerakan bola mata : Normal
Reflek kornea :+
Reflek pupil :+
Bentuk pupil : Isokor
Sklera : Ikterik
Konjungtiva : Anemis
3. Hidung
Bentuk : Simetris
Patensi nasal : Kanan + Kiri +
Rabas/sekret nasal : Tidak ada
Cuping hidung : Tidak ada
Reflek bersin : Tidak ada.
4. Mulut
Mukosa bibir : Lembab
Warna bibir : Merah
Bentuk bibir : Normal
Karies gigi : Tidak ada
Pergerakan lidah : Normal
Kebersihan lidah : Bersih
Tes pengecapan : Normal
Kondisi gusi : Merah
Reflek menelan : Kuat
Mulut berbau : Tidak
Mallampati score : II ( Dua )
Pemeriksaan tonsil : T2
5. Telinga
Posisi telinga : Simetris
Kebersihan lubang telinga : Bersih
Rabas/sekret telinga : Tidak ada
Fungsi pendengaran : Normal
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis : Tidak ada
Pergerakan leher : Normal
Massa/ lesi : Tidak ada
Letak trakhea : Ditengah
Kaku kuduk : Positif
Kernig sign : Positif
Refleks brudzinski : Positif
7. Toraks, jantung dan paru
a. Inspeksi
1) Paru
Bentuk dada : Normal
Pengembangan dada : Simetris
Retraksi intercostal : Tidak ada
Pola napas : Regular
Massa/ lesi : Tidak ada
 2) Jantung
Pembesaran jantung : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Ictus cordis : Terlihat
b. Perkusi
Perkusi paru : Normal
Perkusi jantung : Normal
c. Palpasi
Palpasi paru : Normal
Palpasi jantung : Normal
d. Auskultasi
1) Paru :
Suara napas : Vesikuler
Suara napas tambahan : Tidak ada
Lokasi :-
2) Jantung :
Bunyi jantung : S1 : Normal S2 : Normal
Irama jantung : Regular
8. Payudara dan aksila
Posisi payudara : Simetris
Pembesaran payudara : Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe di aksila : Tidak ada
9. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Datar
Massa/lesi : Tidak ada
b. Bising usus : Normal, 5 kali permenit / abnormal, 30 kali permenit
c. Perkusi abdomen : Normal
d. Palpasi abdomen :
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran lien/limpa : Tidak ada
Ginjal : Tidak teraba
Nyeri tekan : ada, lokasi Ureter
10. Genitalia dan anus
a. Genitalia pria
Kebersihan : Bersih
 Edema : Tidak ada
Rabas/sekret : Tidak ada
Testis : Teraba
Lubang uretra : Normal
Lubang anus : Intak
b. Genitalia wanita
Kebersihan :-
Edema :-
Rabas/sekret :-
Labia mayora dan minora :-
Lubang anus :-
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas:
Pergerakan tangan kanan/kiri : Normal / Normal
Kekuatan otot tangan kanan/kiri : Normal / Normal
Koordinasi gerak : Normal
Refleks bisep tangan kanan/kiri : Normal / Normal
Refleks trisep tangan kanan/kiri : Normal / Normal
Capilarry refill time : Normal
b. Ekstremitas bawah:
Gaya berjalan : Normal
Kekuatan otot kaki kanan/kiri : Normal / Normal
Refleks babinsky kaki kanan/kiri : Normal / Normal
Edema : Tidak ada
Capilary refill time : Normal
Refleks Lasegue : Positif
12. Kulit
Warna : Normal
Tekstur : Halus
Turgor kulit : Kurang dari 2 detik

V. PENGKAJIAN SARAF KRANIAL

Tidak ada
VI. TEST DIAGNOSTIK
A. Hasil laboratorium (disertai dengan nilai normal dan satuan nilai)

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
Hematologi
BC
Hemoglobin L 10.1 g/dl 12.0 - 16.0
Leukosit H 10.91 10^3/L 4.0 -10.0
Hematrokit L 30.6 % 40.0 - 54.0
Trombosit 245 10^3/L 100 - 300
Eritrosit L 3.55 10^6/L 4.00 - 5.50
RDW 13.6 % 11.0 – 16.0
MCV 86.2 fl 80.0 – 100.0
MCH 28.4 pg 27.0 – 34.0
MCHC 33.0 g/dl 32.0 – 36.0
KIMIA KLINIK
Ureum L 17.9 mg/dl 19.0 – 44.0
Cratinin 0.99 mg/dl 0.70 – 1.30
ELEKTROLIT
Natrium 136.7 mmol/l 135 – 145
Kalium L 3.15 mmol/l 3.3 – 5.1
Chlorida H 106.8 mmol/l 96 – 106
SEROLOGI
PSA total 1.70 ng/mL <=4

B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, EKG dll

VII. TERAPI SAAT INI (Tuliskan secara rinci meliputi jenis terapi, dosis, indikasi,
kontraindikasi)
 Injeksi ceftriaxson 2x1tpm
 Lansoprazol 1x1 amp
 Infus Ringer Laktat 15 tpm
 Infus Nacl 20 tpm
VIII. KLARIFIKASI STATUS ASA
 ASA 1 : -
 ASA 2 : Penyakit sistemik sedang
 ASA 3 : -
 ASA 4 : -
 ASA 5 : -
 ASA 6 : -

Jum’at , 17 juni 2022

Pengkaji

( M.Z.N Aqsha Soamole )

ANESTESI UMUM

Induksi :-

Tenik :-

Pengaturan nafas :-

Ventilator : volume tidal : - ml RR : - kali/menit I:E rasio : -

PEEP : - PIP : - FiO2 : - %

Teknik khusus : hipotermi/hipotensi/bypass/…………..

BLOKADE REGIONAL

Teknik : Spinal Anestesi

Lokasi tusukan : L3-L4 ( Lumbal 3 – Lumbal 4 )

Obat : Bupivacaine , konsentrasi : 3 % jumlah : 15 Mg

Vasokonstriktor :-

Waktu : Suntikan,jam : 08.00

Analgesi, jam : 08.10

Operasi, jam : 08.30

Tindakan anestesi tambahan : Tidak ada

KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak pasien : Litotomi

Airway : Kanul Nasal

Ukuran :-

Lama anestesi : 1 jam

Lama operasi : 1 jam

CAIRAN

Intake cairan : Kristaloid RL ( Ringer Laktat ) : 500 ml

Koloid : Tidak ada

Darah : Tidak ada

 Komponen darah : Tidak ada

Total keluaran Ciaran : Pendarahan (EBL) : Tidak ada

Diuresis : Tidak ada

Cairan lain : Tidak ada

SECTIO CAESAREA

Keadaan bayi :-

Jenis kelamin :-

APGAR score :-
Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
PRE ANESTESI
1. Data Subjektif :

 Pasien mengatakan bagaimana prosedur operasinya dan

khawatir terhadap keselamatan dirinya agar
penyakitnya tidak akan timbul kembali.

Data Objektif :
Prosedur operasi Anxiety
 Pasien tampak agak tegang.

 Pasien tampak berkeringat dingin

TD : 132/82 mmHg , N : 103 X/menit
RR : 16X/mnt, S : 36,5 C, SPO2: 99%

INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 Data Subjektif :
 Pasien mengatakan badannya terasa lemas semua dan
mengantuk.
Data Objektif :
 Obat spinal yang digunakan Bupivacaine 15 mg atau Penurunan curah
Efek obat anestesi
3cc. jantung
 Pada monitor tampak nilai vital sign klien sebagai
berikut :
TD : 105/77 mmHg, Nadi : 75 X/mnt, RR : 20 X/mnt,
S : 32 C, SpO2 : 98%
2. Data Subjektif : Terpapar suhu Hipothermia
 Pasien mengatakan badannya terasa sangat dingin. ruangan

Data Objektif :
 Pasien tampak kedinginan dan suhu badan 32°C

 Pasien sadar dan terpasang oksigen 3 lpm berupa kanul

nasal.
 Pada monitor menit ke 15 tampak nilai vital sign
pasien sebagai berikut :
TD: 117/82 mmHg, N : 84 X/menit
 RR : 19 x/menit, SpO2 : 99%
PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1. Data Subjektif :
 Pasien mengatakan kedinginan.
Data Objektif :
Terpapar suhu
 Pasien menjalani pembedahan, acral pasien tampak Hipotermia
ruangan
dingin.
 TD : 122/91 mmHg, N : 70X/mnt, RR : 20X/mnt,
SPO2 : 98%
2. Data Subjektif :
 Pasien mengatakan tidak merasa sakit pada area
operasi dan kakinya bisa mengangkat kaki namun
tidak bisa menekuk lutut.
Data Objektif :
Terputusnya
 Pasien sudah dipindahkan ke ruang pemulihan kontinuitas Potensial
 Pasien tampak sadar dan terpasang oksigen 3 lpm jaringan akibat komplikasi nyeri
 Vital sign: trauma akut
TD : 125 / 88 pembedahan
N : 85 X/menit
RR : 19 X/mnt
SpO2 : 100%
S : 36,5 C
Problem ( Masalah kepenataan anestesi )
a. Pre Anestesi
Ansietas
Alasan prioritas:
Ansietas (cemas) merupakan salah satu masalah kesehatan anestesi yang sering
muncul pada pasien sebelum pembedahan dan pembiusan yang berpotensi muncul karena
pasien pernah menjalankan operasi sebelumnya akan tetapi penyakitnya timbul kembali,
dan kurang pengetahuan dalam menjalani prosedur pembiusan sehingga harus
berkolaborasi untuk pemberian premedikasi untuk mengurangi kecemasan.
b. Intra Anestesi
Penurunan curah jantung
Alasan prioritas
Kondisi penurunan curah yang diakibatkan oleh anestesi spinal adalah hipotensi dan
pembedahan dapat berpotensi terjadi perdarahan hingga syok hipovolemik, apabila tidak
segera diatasi maka akan menyebabkan gangguan hemodinamik. Pada pasien ini tekanan
darah rendah atau hipotensi dapat segera dikendalikan dengan obat vassopresor dan loading
cairan kristaloid atau koloid untuk menambah volume.
c. Pasca Anestesi
Hipothermia.
Alasan prioritas:
Pasien dengan kondisi hipothermia apabila tidak segera diatasi dapat berkelanjutan
sehingga terjadi shivering. Kondisi demikian akan menyebabkan pasien tidak nyaman dan
dapat mnyebabkan timbulnya nyeri pada luka post op. hemodinamika juga akan terpengaruh
akibat shivering.
 Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
I. Pra Anestesi
Nama : Tn. S No. CM : 0842245
Umur : 72 tahun Dx : BPH, Striktur Uretra
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS

No Problem Rencana Intervensi Nama &

(Masalah) Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
1. Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat kecemasan a. mengkaji tingkat kecemasan
S : Pasien mengatakan cemas
1. keperawatan selama 15 menit b. Jelaskan prosedur tindakan b. menjelaskan tindakan jenis
berkurang dan sudah paham
cemas pasien berkurang/hilang jenis tindakan anestesi yang tindakan anestesi yang akan
akan prosedur operasi
dengan kriteria: akan dilakukan dilakukan kepada keluarga
c. Dampingi pasien dalam pasien. O: KU sedang kesadaran CM
a. Pasien tampak tenang dan
mengurangi rasa cemas. c. mendampingi pasien dapat Pasien tampak lebih tenang,
kooperatif
mengurangi rasa cemas
b. Tanda-tanda kecemasan pasien kooperatif.
pasien berkurang. TD : 120/83mmHg N : 86x/mnt
Anxiety Zul
RR : 19x/mnt

A: Cemas teratasi

P: Lanjutkan intervensi
pendampingan pasien di meja
operasi, pindahkan pasien dari
ruang penerimaan ke meja
operasi.
2. Setelah dilakukan tindakan a. Anamnesa status fisik pasien a. Menganamnesa status fisik
S : Potensial Komplikasi
kepenataan anestesi selama dengan komprehensif pasien dengan komprehensif
Cedera Anestesi
1X10 menit, diharapkan b. Persiapkan komponen b. Mempersiapkan komponen
O : pasien direncanakan
masalah Potensial Komplikasi STATICS dengan lengkap STATICS dengan lengkap
tindakan Uretroskopi k/p TURP
Cedera Anestesi tidak terjadi c. Persiapkan obat anestesia dan c. Mempersiapkan obat anestesia
sache dengan spinal anestesia
Potensial selama peri-anestesia obat emergency tersedia dalam dan obat emergency tersedia
A : masalah belum teratasi
Komplikasi jumlah yang cukup dalam jumlah yang cukup
P : pertahankan intervensi Zul
Cedera d. Hitung kebutuhan cairan dan d. Menghitung kebutuhan cairan
masalah kesehatan anestesia III
Anestesi persiapkan cairan untuk dan persiapkan cairan untuk
memenuhi kebutuhan peri- memenuhi kebutuhan
anesthesia perianesthesia
e. Pastikan gas anesthesia siap e. Memaastikan gas anesthesia
dan cukup untuk digunakan siap dan cukup untuk
perianesthesia. digunakan perianesthesia.
ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE – ASSESMEN
Tanggal : 16 Juni 2022
Kesadaran : Composmentis GCS: E:4 V:5 M:6 Pemasangan IV line : 1 buah
TD : 120/83 mmHg Nadi : 86 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : Siap/baik
RR : 19 x/mnt Suhu : Kesiapan Sumber gas medik : Siap/baik
36,30C Kesiapan volatile agent : Siap/baik
Saturasi O2 : 99% Kesiapan obat anestesi parenteral : Siap/baik
Gambaran EKG :- Kesiapan obat emergensi : Siap/baik
Penyakit yang diderita : Hipertensi
Penggunaan obat sebelumnya : Obat anti hipertensi
Gigi palsu : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Kontak lensa : Tidak ada.
Asesoris : Tidak ada
BB : 58 kg
CATATAN LAINNYA : makan minum terakhir/puasa pukul 10.00 WIB
II. Intra Anestesi
Nama : Tn. S No.RM : 0842245
Umur : 72 tahun Diagnosa : BPH, Striktur uretra
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS

Problem Rencana Intervensi Nama

No Implementasi Evaluasi
( masalah ) Tujuan Intervensi Paraf
Setelah dilakukan tindakan a. Berikan cairan a. Memberaikan cairan dengan S :-
kepenataan anestesi selama perioperatife secara perhitungan sebagai berikut :
O:
anestesi, masalah gangguan tepat  Cairan maintenance
haemodinamik teratasi b. Lakukan kolaborasi (M) : 2cc/KgBB/jam a. Pasien tampak
dengan kriteria hasil : dengan medis untuk 2X60X1 = 120cc sadar dan
Tanda-tanda vital dalam pemberian injeksi  Pengganti puasa terpasang infus
batas normal : vasopressor jika (PP) : M X lama RL 500ml
TD : 110/60-130/80 mmHg terjadi hipotensi puasa 130X2 = 260cc b. Tanda-Tanda
MAP : 70-100 c. Monitor vital signs  Stress operasi (SO) : Vital :
N : 70-90 x/mnt tekanan darah 6 X KgBB 6X60 =
CR : < 2detik 360cc TD: 125/75
Penurunan RR : 12-20X/mnt  Kebutuhan cairan I : mmHg
1 Zul
curah jantung SpO2 : 95-99% 1/2 PP+SO+M = 1/2 RR : 18x/mnt
X 740 = 370 cc
SpO2 : 99%,
b. Melakukan kolaborasi dengan
DPJP Anestesi untuk N: 86 X/mnt
memberikan injeksi ephedrine
A: masalah teratasi
10mg.
P: pertahankan
Memonitor vital sign tekanan darah intervensi
setiap 3 menit
 Problem Rencana Intervensi Nama
No Implementasi Evaluasi
( masalah ) Tujuan Intervensi Paraf
Setelah dilakukan tindakan a. Monitor suhu pasien. a. Memonitor suhu pasien. S : pasien
kepenataan anestesi selama b. Identifikasi penyebab b. Mengidentifikasi penyebab mengatakan
intraoperative diharapkan c. Hipotermia Hipotermia badannya masih
masaah hipothermia d. Atur suhu ruangan c. Mengatur suhu ruangan terasa dingin
teratasi dengan kriteria e. Tutup bagian tubuh d. Menutup bagian tubuh yang O:
hasil : yang terbuka terbuka Suhu tubuh pasien :
Tanda-tanda vital dalam 24’C, suhu ruangan
2 Hipothermia batas normal : 20’C, badan pasien Zul
Badan pasien teraba teraba dingin
hangat, suhu tubuh dalam A : masalah belum
batas normal 34-37’C teratasi
P : pertahankan
intervensi masalah
kesehatan anesthesia
hipothermia.
III. Pasca Anestesi
Nama : Tn. S No.RM : 0842245
Umur : 72 tahun Diagnosa : BPH, Striktur uretra
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS
Rencana intervensi Nama
Problem
No Implementasi Evaluasi &
(masalah) Tujuan Intervensi
paraf
Setelah dilakukan tindakan a. Monitor suhu pasien.\ a. Memonitor suhu pasien.
S : pasien mengatakan
kepenataan anestesi diharapkan b. Identifikasi penyebab b. Mengidentifikasi penyebab
badannya sudah tidak
masalah hipotermi dapat teratasi Hipotermia Hipotermia
terlalu dingin
dengan kriteria hasil : c. Kolaborasi dengan c. Berkolaborasi dengan
a. Pasien tidak menggigil DPJP Anestesi untuk DPJP Anestesi untuk O : S : 32°C, akral hangat
b. Akral hangat pemberian anti pemberian anti sheevering dan tidak tampak
c. Tanda-tanda vital dalam sheevering d. Mengatur suhu ruangan menggigil.
batas normal d. Atur suhu ruangan dan memasang selimut
- Pasien istirahat
dan memasang tambahan
dengan selimut tebal.
Hipotermi selimut tambahan e. Menutup bagian tubuh
1 Zul
a e. Tutup bagian tubuh pasien yang terbuka - Vital sign :
yang terbuka
TD 125/75 mmHg, N
86 x/ menit, SPO2 :
99%, RR 18 x/ menit
CRT <2 detik
A: masalah teratasi
P : Pertahankan
intervensi selama diruang
pemulihan
 Rencana intervensi Nama
Problem
No Implementasi Evaluasi &
(masalah) Tujuan Intervensi
paraf
Setelah dilakukan a. Manajemen nyeri dengan a. Manajemen nyeri dengan S : pasien tidak
tindakan selama 1x24 mengidentifikasi lokasi, mengidentifikasi lokasi, mengatakan nyeri
jam masalah nyeri karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, frekuensi, O:
berkurang dengan frekuensi, kualitas, skala kualitas, intensitas nyeri dan Pasien tampak tenang
kriteria hasil : nyeri, intensitas nyeri. mengidentifikasi skala nyeri. Pasien tampak terlihat
Pasien tenang dan b. Berikan tindakan b. Memberikan tindakan nyeri berkurang
nyeri pasca nonfarmakologis untuk nonfarmakologis untuk TTV :
pembedahan mengurangi rasa nyeri dengan mengurangi rasa nyeri dengan TD : 125/75 mmHg,
Potensial
berkurang teknik relaksasi nafas dalam teknik relaksasi nafas dalam dan N : 86 x/mnt
2 komplikasi Zul
TTV dalam batas dan posisi nyaman. posisi nyaman. RR : 18 x/mnt
nyeri akut
normal : c. Kolaborsi dengan DPJP c. Memberi analgetik sesuai advice SPO2 : 99 %
N : 87 X/mnt anestesi untuk pemberian dokter A:masalah belum
RR : 18 X/mnt analgetik double modalitas teratasi
TD : 106/72 mmHg perdrip infus P: Lanjutkan
intervensi kepenataan
anestesi kolaborasi
dengan tim perawatan
selanjutnya.
Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap
Nama : Tn. S No.RM : 0842245
Umur : 72 tahun Diagnosa : BPH, Striktur uretra
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS

- Pasien Tn,S umur 72 tahun post Uretroskopi k/p TURP sache

S - Bromage score 2
(Situation)
- Tanda-tanda vital TD : 125/75 mmHg, N : 86 x/mnt, SPO2 : 99 %,

RR : 18 x/mnt, Suhu : 36,5 C

- Pasien Tn,S pasca Uretroskopi k/p TURP sache dengan anestesi spinal
- Tekanan darah awal 119/77 mmHg
- Selama intra anestesi pasien mengalami hipotensi dan kolaborasi dengan
DPJP pemberian ephedrine
B
- Pasien tidak mengalami perdarahan
(Background)
- Di ruang pemulihan tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak mual
muntah, tidak pusing dan .
- Analgetik tramadol 100 mg dan fethanyl 75 mcg (drip infus) sudah masuk
saat operasi hampir selesai.
Menuru saya, masalah tersebut sudah diatasi dengan baik sehingga hemodinamik
A dan fisiologis pasca anestesi pasien sudah stabil. Akan tetapi masih ada potensial
(Assestment/ komplikasi nyeri akut pasca prosedur bedah hemoroidectoy.
Analisa)

a. Awasi tanda-tanda vital klien setiap 15 menit selama 24 jam

R b. Boleh minum setelah sadar penuh, tidak mual/muntah dan pusing
(Recommendat c. Boleh mobilisasi setelah dicoba mika-miki kemudian duduk dan berdiri
ion) tidak pusing secara bertahap.

Nama dan paraf yang meyerahkan pasien

Paraf
Nama : Muhammad Zulhaq Nurul Aqsha Soamole

Nama dan paraf yang menerima pasien

Paraf
Nama :
 INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus
1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V:
Induksi N2O / O2 / Air
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas
R N TD
Face mask No Oro/Nasopharing R
ETT No Jenis Fiksasi cm 28 220
LMA No Jenis 20 200
Trakhesotomi 16 180
Bronkoskopi fiberoptik N 12 160
Glidescope  Sis 8 18 140
Lain-lain 0
Intubasi  Dis 16 120
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka□ Ki 0
+ RR 14 100
□ Trakheostomi 0
□ Sulit ventilasi : 12 80
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ 10 60
0
Pack Ventilasi 80 40
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP 60 20
□ Konversi : 0

Tindakan Anestesi
Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
Teknik Regional/Blok Perifer Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
Jenis : SpO2 %
Lokasi : PE CO2 mm
Jenis Jarum / No : Hg FiO2
Kateter : □ Ya □ Lain-lain :
Cairan infus ml
Tidak Fiksasi cm
Obat-obat: Darah ml
Komplikasi : Urin ml
Perdarahan ml
Hasil : □ Total Blok □Partial
□ Gagal Lama pembiusan : jam
menit Lama pembedahan :
jam menit
Masalah Intra Anesstesi:
 PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim : Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : 0
C Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur
dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif : Instruksi Khusus :

S S S
SKALA
Frekuensi

Frekuensi

Tekanan

C C C
napas

darah

NYERI ALDRETTE STEWARD BROMAGE SCORE

nadi

(Lingkar) O O O
SCORE
R SCORE R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
0 Pergerakan
20 200 Saturasi O2 tungkai
1
26 180 2
3
12 160 4 Tak mampu
Pernafasan
8 180 140 5 Pernapasan ekstensi tungkai
6
160 120 7
8
140 100 Tak mampu fleksi
9 Kesadaran
120 80 10 Sirkulasi lutut

100 60
80 40 Tak mampu fleksi
Aktifitas
60 20 motorik pergelangn kaki

Kesadaran
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain: SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD: SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri : Penanganan mual/ muntah : Antibiotika
:
Obat-obatan lain :
Infus :
INSTRUKSI PASCA BEDAH:
Pengelolaan nyeri : Penanganan mual/ muntah : Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : setiap : selama :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)
KEADAAN PASKA ANESTESI

Ruang pemulihan : RR ( Recovery Room )

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E/M/V : 4 / 4 / 5

Tekanan darah : …………… mmHg Nadi : ….. kali/menit, reg/ireg/adekuat/inadekuat

Respirasi : Spontan / Assist / Kontrol

RR : …… kali/menit, nasal kanul/simple mask/RM/NRM O2 (jika menggunakan

alat bantu) : L/menit SPO2 : ……% Jika pernafasan dengan kontrol :
Ventilator mode : ……………. Tidal volume : ………. Ml RR : …….
kali/menit I:E rasio : ……. PEEP : …… PIP : ….. kali/menit PS : …………
FiO2 : …… SpO2 : ……..

Komplikasi : ……………………………

Tindakan : ……………………………

KEADAAN PASCA OPERASI DI RECOVERY ROOM

Masuk jam RR : …………… WIB

Alat yang dipasang : infus / drainage / dower chateter / ETT / NGT / WSD / colostomy bag /
rectal tube / CVP …..

Keadaan umum : sadar / belum sadar / ada reflex / belum ada reflex / …..

Nadi : …………. kali/menit

Tekanan darah : …………. mmHg

Suhu badan : …… C

Pernafasan : baik / sesak / terpasang tube endotrakeal / ……

Aldrete score awal : <6 / 6-8 / 9-10

MONITORING DI RR
 ALDERETE SCORE
NILA 1 SAAT
TANDA KRITERIA 30’ 90’ 2 JAM 150’
I JAM- KELUAR
Dapat menggerakkan ke-4 anggota badan sendiri /dengan perintah 2
AKTIVITAS Dapat menggerakkan ke-2 anggota badan sendiri /dengan perintah 1
Tidak dapat menggerakkan anggota badan 0
Dapat nafas dalam dan batuk bebas 2
RESPIRASI Dyspnoe atau nafas terbatas 1
Apnoe 0
TD ± 20% dari pre anestesi 2
SIRKULASI TD ± 20%-50% dari pre anestesi 1
TD ± 50% dari pre anestesi 0
Sadar penuh 2
KESADARAN Dapat dibangunkan bila dipanggil 1
Tidak bereaksi 0
Kemerah-merahan 2
WARNA Pucat, bintik-bintik, ikterik, dll 1
Sianosis 0
TOTAL SCORE
Skor >8 pasien diperbolehkan keluar dari RR
 STEWARD SCORE ( ANESTESI UMUM PADA ANAK )
TANDA KRITERIA SCORE SAAT KELUAR
Bangun 2
KESADARAN Repon terhadap rangsangan 1
Tidak ada respon 0
Batuk/Menangis 2
RESPIRASI Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan jalan nafas 0
Gerak bertujuan 2
MOTORIK Gerak tanpa tujuan 1
Tidak bergerak 0
TOTAL SCORE
Score ≥ 5 pasien diperbolehkan keluar dari RR

BROMAGE SCORE
KRITERIA SCORE SAAT KELUAR
Gerak penuh dari tungkai 0
Tidak mampu ekstensi tungkai 1
Tidak mampu fleksi lutut 2
Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
TOTAL SCORE
Score ≤ 2 pasien diperbolehkan keluar dari RR