FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK PERORANGAN
PENGADAAN LANGSUNG JASA LAINNYA TENAGA KONTRAKTUAL PADA SATGAS
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING TA 2022
PERWAKILAN BKKBN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ___________________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________________________
No. Telp./HP : ___________________________________________________________
Email : ___________________________________________________________
No. KTP/SIM/Paspor : ___________________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;
2. Saya bukan Aparatur Sipil Negara (ASN) dan/atau Anggota TNI Polri yang masih
aktif;
3. Saya tidak sedang menjalankan sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan.
Tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data saya adalah sebagai berikut
A. Data Administrasi

1 Nama :

2 Pekerjaan :

3 Alamat Kantor :

No. Telp :

Email :

4 Alamat Rumah :

No. Telp./HP :

Email :

5 Nomor Identitas :
(KTP/SIM/Paspor)
B. Izin Usaha (apabila dipersyaratkan)

1 No Surat Izin Usaha : No________Tanggal_________________

2 Masa Berlaku Izin Usaha :

3 Instansi Pemberi Izin Usaha :

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1 No Surat Izin Usaha : No________Tanggal_________________

2 Masa Berlaku Izin Usaha :

3 Instansi Pemberi Izin Usaha :

D. Data Keuangan

1 NPWP :

2 Bukti Lapor Pajak Tahun :

Terakhir

3 Bukti Laporan Bulanan (tiga :

bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 23
3) PPh Pasal 25/Pasal 29
4) PPN

4 Surat Keterangan Fiskal :

(sebagai pengganti huruf b
dan c)

E. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis)

No Nama Tgl/Bln/ Tingkat Jabatan Pengalaman Profesi/ Tahun

Thn Pendidikan dalam Kerja Keahlian Sertifikat/
Lahir Pekerjaan (Tahun) Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8
 F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

No Jenis Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Status

Fasilitas/ atau dan Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
Peralatan/ output Tipe Dukungan
Perlengkapan pada saat Sewa
ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9

G. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan Bank:
Nomor : ____________________
Tanggal : ____________________
Nama Bank : ____________________
Nilai : ____________________

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrative,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Tempat, tgl bln tahun

Peserta,

Materal 10.000

(Nama Lengkap)