FORMATO TGP-000-MS-SS-FO-1032 Versión: 4 Pág.

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Declaración Jurada COVID-19 1

DECLARACION JURADA
(Tamizaje para COVID-19)
Las personas que ingresan/salen a/de las operaciones donde TGP realiza actividades, deben estar conscientes de la
actual situación de salud por el Coronavirus COVID-19 en el país y en el mundo; por lo mismo, se requiere que el personal
que se desplace se encuentre en buen estado de salud a fin de evitar cualquier inconveniente.
Empresa
Apellidos y Nombres
Edad
Documento de Identidad
Domicilio
Teléfono
País o Departamento de procedencia
En aras de cumplir nuestro protocolo y buscar reducir al máximo la posibilidad de trasmisión de esta enfermedad
infectocontagiosa, ya sea a los trabajadores y/o a la población, le solicitamos responder el siguiente cuestionario:
PREGUNTAS SI NO
¿En los últimos 10 días, ha tenido alguno de los siguientes síntomas?:
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
4. Pérdida del gusto y/o del olfato
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales):
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para la COVID-19: Mayores de 65 años
cáncer
Enfermedad renal crónica
Enfermedad pulmonar crónica
Afecciones cardiacas
DM tipo 1 o 2
Obesidad (IMC > 30)
Inmunosupresión
Receptor de trasplante de órganos
Enfermedad cerebrovascular
Hipertensión arterial
Síndrome de Down
Embarazo
Infección por VIH
Otro:
8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (# dosis):
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o
declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las
responsabilidades que correspondan.
Declaro que en caso de presentar algún síntoma respiratorio el día de mi desplazamiento, acudiré inmediatamente al
servicio de salud más cercano. Mediante mi firma declaro lo expresado como verdad, para los fines que TGP considere
pertinente. Asimismo, me sujeto a las disposiciones de los servicios de salud de TGP respecto a la posibilidad de viajar o no
(*) Índice de Masa Corporal o IMC = Peso / (estatura)2

Firma: Fecha: 13/08/2023