Kepada :

PT. Asuransi CIGNA

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 10

Jakarta Selatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARDIN

NIK : 3209052801710003

Alamat : Desa Karangwangun Dusun 05 RT 003 RW 005 Kec.Babakan Kab.Cirebon

No.Polis : RG0000000147108X

Dengan ini menyatakan Permohonan Pemberhentian Pembayaran Premi Asuransi

yang bersumber dari Rekening Tabungan saya dengan Alasan Dana terbatas untuk kebutuhan
Pokok Bulanan TMT 01 Desember 2022.

Demikian Surat Permohonan ini Saya Buat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-
baiknya.

Hormat Saya

WARDIN