1.

Instalasi Farmasi RSBS mempunyai daftar obat sebagai berikut :

Daftar obat sesuai alfabetis, Sound Alike, Tall Man Lettering :

Formulir 1
NO NAMA OBAT JUMLAH KADALUARSA
1 Anastan tab 100 tab 11/2022
2 Bufantacid syrup 20 flas 11/2021
3 Bufantacid sirup 20 flas 1/2024
4 Becom Zet tab 50 tab 07/2022
5 CurLIV tab 300 tab 02/2023
6 CurVIT tab 25 tab 11/2023
7 Glimepirid 2 mg 205 tab 01/2022
8 Dexteem tab 20 tab 03/2022
9 Glimepirid 3 mg 125 tab 12/2022
10 Hufadon tab 321 10/2023
11 Glimepirid 4 mg 225 tab 11/2021
12 Hufanoxil tab 200 tab 12/2022
13 MefiNAL tab 250 tab 09/2022
14 MefiNTER tab 230 tab 10/2022
15 NeuroDEXtab 1000 tab 08/2023
16 NeuroSANBE tab 70 tab 07/2024
17 Parasetamol tablet 200 tab 05/2022
18 Ponstan tab 120 tab 01/2024
19 Primadex tab 222 03/2022
20 Tyalisin syrup 100 flas 07/2025
21 Voltadex tab 111 tab 04/2024

Daftar Obat Kadaluwarsa

NO NAMA OBAT GOLONGAN JUMLAH KADALUARSA

1 Calcifar tab Obat bebas 126 tab 03/2021
2 Curcuma tab Obat bebas 10 tab 03/2021
3 Dexanta tab Obat bebas 200 tab 03/2021
4 Phenobarbital tab Obat psikotropika 30 tab 03/2021
5 Valisanbe tab Obat psikotropika 10 tab 04/2021
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Formulir 2
Pada hari ini Senin tanggal 07 bulan Juni tahun 2021 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Penanggung Jawab : Apt. Ayu Achiriyah Mulyani, M.Farm

Nomor SIPA : 456/0267/2341/11-21

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Bahagia Sejahtera

Alamat Apotek : Jl. Wolter Monginsidi No. 4

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : Apt. Irma Nusa Nur Mazidah, M.Farm

SIPA : 789/0345/3543/12-20

Jabatan : Apoteker Pendamping

2 Nama : Achmad Lutfi, M.Kes

NIP : 111112452

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : Rumah Sakit Bahagia Sejahtera

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan

3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

4.Arsip di Apotek

Kebumen, 7 Juni 2021

Formulir 3

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1 Apt. Irma Nusa Nur Mazidah, M.Farm Apt. Ayu Achiriyah Mulyani, M.Farm

SIPA. 789/0345/3543/12-20 NO. SIPA. 456/0267/2341/11-21

2 Achmad Lutfi, M.Kes

NIP. 111112452
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

Alasan
No. Nama Obat Jumlah Formulir 4
Pemusnahan
1 Calcifar tab 126 tab Obat Kadaluwarsa
2 Curcuma tab 10 tab Obat Kadaluwarsa
3 Dexanta tab 200 tab Obat Kadaluwarsa

Kebumen, 7 Juni 2021

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1 Apt. Irma Nusa Nur Mazidah, M.Farm Apt. Ayu Achiriyah Mulyani, M.Farm

SIPA. 789/0345/3543/12-20 NO. SIPA. 456/0267/2341/11-21

2 Achmad Lutfi, M.Kes

NIP. 111112452
 Formulir 5

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIKA

Nomor :1234/ 06/2021

Pada hari ini Senin tanggal 7 bulan Juni tahun 2021 sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan
Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker/Pimpinan : Apt. Achmad Lutfi,M.Farm

SIPA/SIK : 789/2425/5657/12-21
Nama Sarana : Rumah Sakit Bahagia Sejahtera
Alamat Sarana : Jl. Wolter Monginsidi No. 4

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : dr. Friftiana Nur, Sp.PD.,Ph.D
Jabatan : Direktur Jendral kefarmasian dan alat kesehatan

NIP : 345672

2. Nama : Apt. Ayu Achiriyah,M.Farm

Jabatan : Deputi Bidang Pengawasan Obat, Deputi
Bidang Pengawasan Obat, Narkotika,
Psikotropika, Prekursor, dan Zat Adiktif
NIP : 32937990

3. Nama: Apt. Irma Nusa,M.Farm

Jabatan : Apoteker Pendamping
SIPA/SIKTTK : 125/4535/3636/12-21

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 08.00, bertempat di

Rumah Sakit Bahagia Sejahtera,
kami telah memusnahkan sejumlah Psikotropika sebagaimana tersebut dalam
lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dibakar dalam incenerator

dalam suhu 1200oC
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat
Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
4. Pertinggal
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Gombong, 05 Juni 2021

dr.Maya Dewi,M.Farm Penanggung Jawab/ Pimpinan

(Apt. Achmad Lutfi,M.Farm)

Saksi-saksi:
1. dr. Friftiana Nur, Sp.PD.,Ph.D

NIP : 345672

2. Apt. AyuAchiriyah,M.Farm

NIP :32937990

3. Apt. Irma Nusa,M.Farm

SIPA/SIKTTK : 125/4535/3636/12-21
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Psikotropika

Nomor : 1234/ 06/ 2021

Daftar Psikotropika yang dimusnahkan:

NO NAMA OBAT GOLONGAN JUMLAH KADALUARSA

1 Phenobarbital tab Obat psikotropika 30 tab 03/2021
2 Valisanbe tab Obat psikotropika 10 tab 04/2021

Mengetahui: Gombong, 05 Juni 2021

dr.Maya Dewi,M.Farm Penanggung Jawab/ Pimpinan

(Apt. Achmad Lutfi,M.Farm)

Saksi-saksi:

1. dr. Friftiana Nur, Sp.PD.,Ph.D

NIP : 345672

2. Apt. AyuAchiriyah,M.Farm

NIP :32937990

3. Apt. Irma Nusa,M.Farm

SIPA/SIKTTK: 125/4535/3636/12-21