KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 Tahun 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. N I P

3. Pangkat dan Gol. Ruang

4. Tempat/Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6. A g a m a

7. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan./Desa

8. Alamat Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (Cm)

b. Berat badan (kg)

9. Keterangan c. Rambut

Badan d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

File : DRH KEP.KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002 HAL 1 DARI 7 HALAMAN
 - 2 -

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA SEKOLAH/

NO. TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT DIREKTUR/DEKAN/

TAHUN PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 S L TA

4 DI

5 D II

6 DIII/Akademi

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KURSUS/ LAMANYA (TGL/ IJAZAH/TANDA

NO LATIHAN BLN/THN/S.D. LULUS / SURAT TEMPAT KETERANGAN
TGL/BLN/THN KETERANGAN THN
1 2 3 4 5 6

File : DRH KEP.KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002 HAL 2 DARI 7 HALAMAN
 - 3 -
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL. BERLAKU TERHI- GAJI SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

NO. PANGKAT RUANG PENG- TUNG MULAI POKOK YG DIJADIKAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL
GAJIAN TANGGAL (Rp) DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

JABATAN / MULAI DAN GOL./RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN

NO.
PEKERJAAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK (Rp). PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO.
LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)

HAL 3 DARI 7 HALAMAN

 - 4 -

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO.
LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

YANG
NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA
MEMBIAYAI
1 2 3 4 4

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /

NO. NAMA KET
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

File : DRH KEP.KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002 HAL 4 DARI 7 HALAMAN
 - 5 -

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR
NO. NAMA PEKERJAAN KET
UMUR
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR
NO. NAMA PEKERJAAN KET
UMUR
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL LAHIR

NO. NAMA PEKERJAAN KET
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6

File : DRH KEP.KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002 HAL 5 DARI 7 HALAMAN
 - 6 -

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA KEDUDUKAN DALAM TAHUN NAMA

NO. ORGANISASI DALAM S.D TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANIASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM TAHUN NAMA

NO. ORGANISASI DALAM S.D TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANIASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai mengikuti pendidikan atau selama menjadi Pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM TAHUN NAMA

NO. ORGANISASI DALAM S.D TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANIASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

File : DRH KEP.KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002 HAL 6 DARI 7 HALAMAN
File : DRH KEP.KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002 HAL 6 DARI 7 HALAMAN
 - 7 -

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN BEBAS NARKOBA

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
……………….., …………………

Yang membuat,

( )

PERHATIAN :
Ø Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan
tinta hitam
Ø Apabila ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca
kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf
Ø Kolom yang kosong diberi tanda

File : DRH KEP.KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002 HAL 7 DARI 7 HALAMAN