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(A) Fisiologia Da Respiracao
(A) Fisiologia Da Respiracao
Artigo Especial
Anatomia Funcional do Pulmão
João Batista Pereira, TSA 1
Aumento do
diâmetro vertical
Os músculos intercostais são inervados
Aumento do pelos nervos do mesmo nome de T1 a T11.
diâmetro A-P
Devido a seu maior número e à sua menor im-
Intercostais Elevação
externos da caixa portância na respiração, a paralisia desses mús-
contraídos torácica
culos só terá conseqüência significativa quando
Intercostais
internos
atingir a maioria e assim mesmo só na vigência
relaxados de doenças pulmonares ou abdominais que te-
Contração
nham restringido a movimentação diafrag-
Contração
dos diafragmática mática.
abdominais
EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO
Fig 1 - Ações dos músculos respiratórios. Vias aéreas e parênquima pulmonar
da tosse. O ponto de menor diâmetro no aumentar seu comprimento em até 25%. Pacien-
adulto situa-se nas cordas vocais e na tes intubados com a cabeça fletida podem, por
criança se encontra na cartilagem essa razão, extubar-se durante hiperextensão
cricóide. da cabeça se o tubo não tiver sido suficiente-
mente introduzido.
A inervação parassimpática é fornecida
Traquéia por ramos diretos dos nervos laríngeos recorren-
tes. Suas funções são estimular as glândulas e
A traquéia origina-se na extremidade in- os músculos lisos. Essa inervação compreende
ferior da laringe, desce verticalmente pene- também fibras sensitivas originadas do vago
trando no mediastino superior, onde se bifurca que, quando estimuladas, dão origem ao reflexo
em brônquios principais direito e esquerdo. da tosse. A inervação simpática deriva de fibras
Estende-se da sexta vértebra cervical até a al- pós-ganglionares oriundas dos gânglios da
tura da quinta ou da sexta vértebra torácica, cadeia paravertebral e tem funções opostas às
mede cerca de 12 a 13 cm de comprimento, tem do parassimpático.
um diâmetro médio de 1,8 cm e bifurca-se na
carina, aproximadamente a 25 cm da arcada
dentária. Brônquios e parênquima pulmonar
Sua estrutura é formada por 16 a 20
anéis cartilaginosos, incompletos em sua parte Os brônquios principais direito e
posterior, que lhe conferem rigidez suficiente esquerdo têm origem na bifurcação da traquéia.
para evitar que se colapse. Entretanto, pressão O direito é de maior diâmetro, mais curto, com
externa equivalente a 70 cmH2O é capaz de cerca de 2,5 cm até a primeira ramificação, e faz
ocluir a traquéia de um adulto. Durante a tosse, ângulo de 25° com o plano sagital. O esquerdo
sua porção intratorácica é comprimida e a re- emite ramificações somente após 4,5 cm de per-
dução de seu diâmetro aumenta a eficiência da curso e faz ângulo de 45° com o plano sagital.
remoção de secreções. Por essas razões, os tubos endotraqueais,
Possui abundância de fibras elásticas quando introduzidos demasiadamente, tendem
longitudinais que lhe conferem elasticidade e a deslizar para o lado direito. Nesta eventuali-
retratibilidade suficientes para que acompan- dade, poderão ficar excluídos o pulmão
hem os hilos pulmonares durante a inspiração e esquerdo e o lobo superior direito. Na criança, o
a expiração. Seu revestimento interno, igual ao ângulo com o plano sagital é idêntico para am-
dos brônquios, é constituído por epitélio cilín- bos os brônquios.
drico ciliado com cerca de 200 cílios por célula. Os brônquios dividem-se em quatro
Estes cílios batem 10 a 20 vezes por segundo, gerações sucessivas destinadas a suprir a via
impulsionando a camada de muco em direção à aérea para os diversos segmentos pulmonares.
faringe, com velocidade aproximada de 1 Constituem tubos aeríferos envolvidos por bai-
cm/min. A atividade dos cílios é modificada por nhas conjuntivo-cartilaginosas ficando, portanto,
alterações do pH, do muco e pela ação de dro- fora do parênquima pulmonar.
gas. O muco é secretado por células caliciformes Devido a orientação de seus brônquios,
e por pequenas glândulas submucosas. A o segmento superior do lobo superior direito e os
atropina e gases secos, causando seu espes- segmentos apicais dos lobos inferiores são
samento, reduzem a atividade ciliar, propiciando aqueles em que ocorrem, no paciente em
a retenção de secreções. decúbito, complicações por deposição de mate-
Durante a inspiração profunda, a rial aspirado ou acumulado por gravidade.
traquéia pode se deslocar caudalmente até 2,5 Da quinta à décima primeira geração for-
cm. A hiperextensão da cabeça e pescoço pode mam-se os pequenos brônquios de lóbulos
154 Revista Brasileira de Anestesiologia
Membrana
basal Membrana basal
A inervação simpática da árvore traqueo-
epitelial capilar
brônquica provém dos cinco primeiros gânglios
.
Espaço Endotélio
Epitélio
alveolar
intersticial
.
capilar
torácicos e dos gânglios cervicais inferior e
. .
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..
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. médio. A ativação do simpático determina o re-
ALVÉOLO
. . .
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. ..
. laxamento da musculatura brônquica e vaso-
Líquido e
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.. .
eritrócito
constrição arterial. A inervação parassimpática
camada de . . ..
surfactante
.
. .
. CAPILAR
provém do vago que age nos músculos lisos e
.
Difusão de oxigênio
nas glândulas secretoras. O vago mantém nos
.
. bronquíolos um tônus constritor leve, destinado
Difusão de dióxido de carbono
. ..
. a manter um balanço entre a resistência desen-
.
. . . ..
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. .
.. .
cadeada e o mínimo espaço morto compatível.
.. . .
.
. .
..
.. ...
As fibras de ambas divisões do SNA se unem
.
. . ..
.
. .
formando um plexo que se divide em plexo peri-
brônquico e plexo periarterial.
Fig 3 - Membrana Respiratória
Vasos pulmonares
alveolar e o endotélio capilar com suas mem- A artéria pulmonar inicia-se no ven-
branas basais, o espaço intersticial e o revesti- trículo direito e após 5 cm divide-se em ramos
mento tensoativo dos alvéolos (Fig 3). Apesar do principais direito e esquerdo que suprem os res-
grande número de camadas, sua espessura pectivos pulmões. A espessura de sua parede
média é de 0,6 µ. Estima-se que a área total da corresponde a cerca de 35% da parede da aorta.
membrana respiratória seja de aproximada- Seus ramos são curtos, mas com diâmetros bem
mente 80 m2. O epitélio alveolar possui dois superiores aos dos vasos sistêmicos correspon-
tipos de células: os pneumócitos escamosos ou dentes, o que lhes confere elevada complacên-
tipo I, que revestem 95% da superfície alveolar, cia. As a rté rias pulmon ares ramificam-se
e os pneumócitos granulares ou tipo II. Estes sucessivamente acompanhando os brônquios
últimos apresentam corpos de inclusão osmofíli- até o centro dos lóbulos secundários, tão distan-
cos lamelados, provavelmente produto acumu- tes quanto os bronquíolos terminais. Estes ra-
lado de excreção, que uma vez secretado mos são envolvidos por uma adventícia comum
constitui a substância tensoativa. Quando há com brônquios e bronquíolos, constituem os va-
degeneração do epitélio alveolar a reparação sos extra-alveolares e, durante a respiração,
depende dos pneumócitos tipo II que regeneram não estão sujeitos às variações de pressão ocor-
os tipos I e II. ridas nos alvéolos.
Nas paredes alveolares existem canais A partir do bronquíolo respiratório, ocor-
intercomunicantes, denominados poros de rem ramificações mais freqüentes e abruptas,
Kohn, localizados nos espaços intercapilares em ângulos quase retos, originando uma ex-
dos septos alveolares, cujos diâmetros variam tensa rede capilar no septo interalveolar que
de 3 a 13 µ na dependência do grau de distensão entra em íntimo contato com o epitélio do
do pulmão. Comunicações bronquíolo-alveo- alvéolo. Estes vasos são denominados de intra-
lares acessórias, que partindo de bronquíolos alveolares e variações da pressão alveolar
respiratórios ou bronquíolos terminais, denomi- podem interferir significativamente com o fluxo
nadas de canais de Lambert, juntamente com os sangüíneo através deles. Os capilares são rela-
poros de Kohn, permitem a ventilação colateral tivamente extensos e podem cruzar vários
em casos de obstrução das vias aéreas. alvéolos. Desta maneira, o tempo que os eritróci-
tos ficam expostos às trocas com o ar alveolar é nares, constituindo ponderável parcela da assim
de 0,5 a 1,0 seg. Em condições normais, o chamada mistura venosa. O fluxo restante re-
equilíbrio com os gases alveolares se processa torna para a circulação sistêmica através do
no terço inicial do capilar, fazendo com que, plexo hilar, que drena na veia ázigos. As artérias
raras vezes, a excessiva velocidade do fluxo brônquicas suprem os tecidos de sustentação
possa contribuir para o aparecimento de hipo- dos pulmões, incluindo o tecido conjuntivo, os
xemia. septos, os grandes e pequenos brônquios, irri-
O sangue oxigenado é coletado do leito gando ainda os nervos, as paredes dos vasos
capilar pelas pequenas veias pulmonares. O pulmonares e os gânglios linfáticos traqueobrôn-
sistema venoso de drenagem segue pelos sep- quicos. Além disso, ramos das artérias brônqui-
tos interlobulares até a profundidade do pulmão. cas caminham ao longo dos septos
A seguir, continua-se pelas veias intersegmen- interlobulares e fornecem sangue oxigenado aos
tares, mantendo-se distante e perifericamente capilares da pleura visceral. A nutrição da
ao feixe bronco-arterial. As veias pulmonares traquéia e dos brônquios, até os bronquíolos
não têm válvulas. Como as artérias pulmonares, terminais, é realizada pelas artérias brônquicas
também são curtas, mas suas características de e, a partir desse ponto, pela circulação pul-
distensibilidade são semelhantes às das veias monar.
sistêmicas. Elas coletam não apenas o sangue É importante salientar que quando há
oxigenado, mas também a maior parte do oclusão de um setor (circulação pulmonar) o
sangue de retorno das artérias brônquicas, o outro (circulação brônquica) permite uma su-
que explica parcialmente o fato de a hemoglo- plência através de anastomoses broncopulmo-
bina (Hb) do sangue arterial não ser 100% nares.
saturada.
As artérias brônquicas, em geral em
n ú m e r o d e t r ê s ( u m a à d i re i ta e d u a s à
esquerda), podem nascer da aorta, de alguma Volumes e capacidades pulmonares
das três primeiras intercostais, da subclávia ou
das artérias mamárias internas. Seu fluxo O pulmão normal pesa cerca de 1.000 g,
sangüíneo corresponde a cerca de 1 a 2% do das quais 500 g correspondem ao tecido pul-
débito cardíaco total, dos quais aproximada- monar e 500 g ao sangue nele contido. Sua
mente dois terços retornam pelas veias pulmo- altura é de aproximadamente 30 cm e seu
diâmetro anteroposterior máximo é de 20 cm. Os
gases contidos no pulmão, nos vários estágios
da respiração, têm sido divididos em quatro vo-
lumes e quatro capacidades (Fig 4):
VRI - 3.000 ml
CI - 3.500 ml
CV - 4.600 ml
- Volume residual - VR - (1.200 ml): gás que
VC - 500 ml
permanece nos pulmões ao término de
CPT - 5.800 ml uma expiração forçada;
VRE - 1.100 ml - Volume de reserva expiratória - VRE - (1.100
CFR - 2.300 ml ml): gás residual ainda passível de ser
VR - 1.200 ml expirado ao término de uma expiração
normal;
- Volume corrente - VC - (500 ml ou 6 a 8
Fig 4 - Volumes e capacidades pulmonares.
ml/kg de peso corporal ideal): gás que
é movimentado a cada respiração nor-
Revista Brasileira de Anestesiologia 157
do espaço morto e volume alveolar. Esses vol- muito mais importante. Cerca de 7 a 10% do CO2
umes, quando multiplicados pela freqüência liberado nos pulmões é transportado desta
respiratória, representam, respectivamente, o maneira.
volume minuto, a ventilação do espaço morto e O CO 2 difunde-se para o sangue como
a ventilação alveolar. um gás livre em solução. Por combinação com a
A ventilação alveolar (VA ), principal de- H 2O, a maior parte é convertida em ácido car-
terminante da PO 2 e da PCO2 alveolares, pode bônico. Esta reação é lenta no plasma, mas nos
ser determinada coletando-se o ar expirado e eritrócitos é acelerada cerca de 5.000 vezes, em
medindo sua concentração em CO2. Consi- ambos os sentidos, pela anidrase carbônica
derando que no espaço morto anatômico não se existente em seu interior. O ácido carbônico as-
realizam trocas gasosas, e que todo o CO2 sim formado dissocia-se imediatamente em
provêm do gás alveolar (a concentração do CO2 HCO3- e H+.
no ar atmosférico pode ser considerada igual a Sem passar pela forma de ácido car-
zero), pode-se calcular a ventilação alveolar: bônico, o CO2 combina diretamente com grupos
aminados terminais existentes na parte globina
% CO2 VCO2 x 100 da molécula, formando compostos carbamino-
VCO2 = VA x ∴ VA =
100 % CO2 hemoglobina (Hb.NH2 + CO 2 ∈ Hb.NH.COOH).
Isso ocorre muito rapidamente, não requerendo
ação enzimática.
A relação % CO2/100 é denominada de Independentemente da forma de trans-
concentração fracional (F), razão pela qual porte, a passagem do CO2 dos capilares para os
pode-se determinar a VA dividindo o CO2 elimi- alvéolos se faz por difusão. Devido a sua alta
nado por sua fracional. A pressão parcial do CO2 capacidade de difusão, seu gradiente alvéolo-
é proporcional a sua concentração fracional no capilar é inferior a 1 mmHg.
alvéolo: P CO2 = F CO 2 x K, onde K é uma A concentração do O 2 no ar atmosférico
constante. Em indivíduos normais a PCO2 do é igual a 20,93%, o que corresponde a uma PO2
gás alveolar e do sangue arterial são prati- de 159 mmHg. A pressão do vapor da água, à
camente idênticas e, portanto, a PCO2 arterial pressão barométrica de 760 mmHg e à tempera-
pode ser utilizada para calcular a ventilação al- tura de 37°C, é igual a 47 mmHg. A umidificação
veolar. A V A é a determinante da PCO2 alveolar, do ar nas vias aéreas reduz sua PO2 para 149
e suas alterações para mais ou para menos mmHg (20,93/100) x (760 - 47). Nos alvéolos, a
determinam alterações contrárias na pressão PO 2 é de 100 mmHg, o que se deve ao balanço
parcial deste gás. Normalmente a PCO2 alveolar entre a captação do O2 pelo sangue dos
é de 40 mmHg e a do sangue venoso que chega capilares pulmonares e à oferta pela ventilação
aos capilares pulmonares é de 45 mmHg. alveolar. Aumentos ou diminuições da ventilação
O CO2 produzido pelo metabolismo celu- causam variação de igual sentido na PO2.
lar difunde-se para o sangue nos capilares e é A velocidade de remoção do O2 dos
eliminado nos pulmões. No sangue, seu trans- alvéolos é determinada pelo consumo
porte para os pulmões é realizado sob três for- metabólico. Quanto mais elevado for o metabo-
mas: dissolvido fisicamente, como bicarbonato e lismo, maior será o volume de O2 retirado do
combinado com a Hb, sob a forma de carbami- sangue arterial pelos tecidos e menor a PO 2 do
nohemoglobina. sangue venoso (normal = 40 mmHg). Aumento
O CO2 transportado em solução física no do metabolismo por exercício, hipertermia, ou
plasma e nos glóbulos obedece à lei de Henry. qualquer outra causa, se não for compensada
Sendo muito mais solúvel do que o O 2, seu por aumento da ventilação alveolar, pode causar
transporte em forma dissolvida no sangue é hipóxia. Se a ventilação alveolar estiver fixada,
caso de ventilação controlada mecanicamente, um adulto normal em repouso. Assim pois, essa
certamente ocorrerá redução da P AO 2 e ele- fração é importante principalmente por constituir
vação da P ACO 2. a forma de troca imediata.
A difusão através dos tecidos é regida A capacidade máxima de fixação de
pela lei de Fick. Esta lei estabelece que o volume oxigênio pela Hb é de 1,34 ml/g, o que garante,
de gás transferido é proporcional à área, a uma para uma taxa média de 15 g de Hb/dl, o trans-
constante de difusão e à diferença de pressão porte de 20,1 ml%. Entretanto, em condições
parcial, e é inversamente proporcional à espes- normais, se atinge apenas 97,5% de saturação
sura do tecido. A constante é proporcional à da capacidade de transporte de oxigênio da Hb.
solubilidade e inversamente proporcional à raiz O fluxo do oxigênio, transportado pela
quadrada do peso molecular do gás. A área da Hb para os tecidos é resultante do produto da
membrana alvéolo-capilar é de aproximada- capacidade de transporte pelo débito cardíaco.
mente 80 m2 e sua espessura média é de 0,6 µ, A capacidade de transporte é calculada a partir
o que lhe confere ótimas condições para a di- da saturação em O 2 e da concentração de Hb no
fusão. O CO2 é muito mais solúvel que o O2 e sangue. Esses elementos nos permitem esta-
não tem peso molecular muito mais elevado e, belecer a seguinte fórmula:
por estas razões, difunde 20 vezes mais rápido.
Quando a membrana alvéolo-capilar,
saturação % da Hb
devido a doenças, aumenta sua espessura, a Fluxo de O 2 = DC x
100
x 1,34 x concentração da Hb
camente igual ao da circulação sistêmica (1 a 3% vários cmH2O antes de ocorrer fluxo. Esta
a menos, que é o sangue que flui através da pressão tem sido denominada de pressão crítica
circulação brônquica, pleural e pelas veias de de abertura.
Thebesius, sem passar pela circulação pul- A vasomotricidade pode ser alterada por
monar), suas pressões e as resistências aí en- drogas atuando sobre os músculos lisos. Sero-
contradas são muito inferiores às da circulação tonina, histamina e noradrenalina são vasocons-
sistêmica. Essas pressões apresentam impor- t r i t o r a s , a c e t i l c o l i n a e is o p r o te r e n o l sã o
tantes variações com o ciclo cardíaco e com os vasodilatadoras. Dos estímulos fisiológicos, o
movimentos respiratórios. No adulto, a pressão mais importante é a hipóxia alveolar localizada
sistólica na artéria pulmonar é de 20 a 30 mmHg, ou generalizada. Diferentemente do que ocorre
a pressão diastólica de 7 a 12 mmHg, e a na circulação sistêmica, onde a hipóxia causa
pressão média de 12 a 15 mmHg. A pressão no vasodilatação, no pulmão a resposta é vaso-
capilar pulmonar tem sido avaliada em cerca de constrição que, em presença de níveis muito
7 mmHg. baixos de oxigênio alveolar, pode elevar a re-
Considerando que a pressão média no sistência em até cinco vezes. Essa resposta é
átrio esquerdo é de aproximadamente 5 mmHg d e n o m in a d a d e v a s o c o n st r içã o p u l mo n a r
o gradiente pressórico, segundo o qual se pro- hipóxica e tem sido atribuída a sua ação direta
cessa o fluxo, através da circulação pulmonar é sobre os vasos, à liberação de substâncias va-
de cerca de 10 mmHg, que corresponde aproxi- soativas ou provavelmente a ambas. A hipoven-
madamente a 10% do existente na circulação tilação regional (hipóxia), causando aumento da
sistêmica. Esta é uma clara indicação das baixas resistência na área comprometida, desvia o fluxo
resistências vasculares que predominam na cir- para áreas mais ventiladas, melhorando a re-
culação pulmonar. Para um débito cardíaco de 6 lação ventilação/perfusão.
L/min a resistência pode ser calculada como
sendo de 1,7 mmHg/L/min (15 mmHg-5 mmHg/
6 L/min). Relação Ventilação/Perfusão
A resistência vascular pulmonar pode
ser alterada por dilatação dos vasos pulmo- As baixas pressões vigentes na circu-
nares, por recrutamento de novos vasos, pelo lação pulmonar fazem com que ela seja signifi-
volume pulmonar e por vasomotr icidade. cativamente influenciada pela ação da
Quando as pressões se elevam, capilares que gravidade. Em decúbito dorsal, a pressão média
se encontravam fechados passam a conduzir na artéria pulmonar é de 19 cmH2O (14 mmHg)
sangue (recrutamento) ao mesmo tempo que e em posição vertical de apenas 12 cmH2O (9
ocorre distensão dos demais, ambos os fatores mmHg). Essa pressão deverá sobrepujar a ação
causam aumento da secção transversa do leito da gravidade, sempre que o parênquima pul-
vascular, reduzindo significativamente a re- monar a ser perfundido estiver situado em
sistência. Estes mecanismos permitem que o posição superior ao tronco da artéria pulmonar.
fluxo sangüíneo pulmonar possa aumentar em No indivíduo em posição ortostática, a
até três vezes, sem aumento significativo da pressão média de perfusão será reduzida de 1
pressão. cmH2O por cm de altura até o ápice e as porções
Os vasos extra-alveolares são distendi- dependentes terão as pressões médias de per-
dos e a resistência neles é reduzida, quando o fusão aumentadas na mesma proporção pelo
pulmão se expande. Em baixos volumes pulmo- efeito do empuxo da gravidade. Considerando
nares os músculos lisos e a elasticidade tendem os decúbitos dorsal, prono e laterais o mesmo
a reduzir seu calibre. Quando o pulmão colapsa raciocínio será válido para os segmentos pul-
completamente, a pressão deve ser elevada monares situados acima ou abaixo do nível da
as bases. REFERÊNCIAS
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