PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEGER
Jln. Raya Ponorogo No 48, Geger Telp 367158
MADIUN 63171

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER
NOMOR : 445/A.II.SK. 4.2 /402.102.03/2017

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM UKM PENGEMBANGAN

DAN PELAKSANA UKM PENGEMBANGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER

Menimbang : a. bahwa Puskesmas Geger sebagai UPT Dinas

Kesehatan Kabupaten Madiun mempunyai tugas
melaksanakan pelayanan kesehatan umum;
b. bahwa dalam rangka terwujudnya pelayanan yang
berkualitas dan mampu memberikan kepuasan
kepada masyarakat maka perlu tertib administrasi
dalam penyelenggaraan pelayanan;
c. bahwa dalam melaksanakan program dan untuk
tercepainya tertib administrasi serta peningkatan
mutu maka perlu ditunjuk Penanggungjawab Upaya
Kesehatan masyarakat ( UKM) Pengembangan dan
pelaksananya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, b dan c, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Penanggungjawab UKM pengembangan dn
pelaksana UKM Pengembangan di UPT Puskesmas
Geger;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pendoman Manajemen puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, klinik
Pratama, tempat praktek mandiri dokter dan
tempat praktek dokter gigi;
6. Keputusan Bupati Madiun Nomor 188.45/412A/
KPTS/402.031/2016 tentang Perubahan Atas
Keputusan Bupati Madiun Nomor 188.45/KPTS/
402.031/2013 tentang Standar Puskesmas
Sebagai Puskesmas Rawat Jalan Dan Rawat Inap;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Madiun Nomor 188.4/3408/KPTS/402.102/2015
tentang Akreditasi Puskesmas di Kabupaten
Madiun;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesahatan Nomor: 445/
3410A/402.102/2015 tentang pelimpahan
Wewenang dan Tanggung jawab kepala Puskesmas
di Kabupaten Madiun;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan nama dan uraian tugas penanggung jawab
UKM Pengembangan dan pelaksana pelayanan UKM
pengembangan sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini;

KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan apabila dikemudian hari terjadi
perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : di Madiun
Pada tanggal : 17 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER,

SUNU SETYOWATI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS GEGER

Nomor : 445/A.II.SK. 4.2 /402.102.03/2017

Tanggal : 17 Januari 2017

PENANGGUNG JAWAB
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANA
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
UPT PUSKESMAS GEGER 2017

Penanggung Jawab UKM Pengembangan : JOON SUWARNO E S, AMd Kep

NO NAMA
1 Joon Suwarno E S, A Md Kep
2 Yuni Winarni
3 Pardiono, A Md Kep
4 Binti Muawanah, A Md Keb
5 Diyan Ratna Sari, A Md Kep
6 Dwiana Nugra H, A Md Kep
7 Binti Muawanah, A Md Keb
8 Lutminingsih, S.KM
PELAKSANA
Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pelayanan Gigi Masyarakat
Pelayanan Batra
Pelayanan Kesehatan Olah Raga
Pelayanan UKK
Pelayanan Kesehatan Indra
Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Kesehatan Matra

KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER,

SUNU SETYOWATI
 TUGAS, TANGGUNGJAWAB, DAN WEWENANG
PENANGGUNGJAWAB UKM PENGEMBANGAN

No JABATAN TUGAS TANGGUNG JAWAB WEWENENANG

1 PJ UKM 1. Tugas Pokok - Menyusun Rencana - Sebagai Ketua akreditasi
pengembangan: - Menyusun Rencana Kegiatan UKM Kegiatan UKM
Joon Suwarno E, pengembangan pengembangan
A.Md Kep - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan UKM - Mengatur Pelaksanaan
pengembangan Kegiatan UKM
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan pengembangan
kegiatan UKM pengembangan - Melakukan Monitoring
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan UKM Pelaksanaan kegiatan
pengembangan UKM pengembangan
- Mengolah dan menganalisa data hasil - Mengevaluasi Hasil
kegiatan UKM pengembangan Kegiatan UKM
- Melaporkan hasil kegiatan UKM pengembangan
pengembangan - Mengolah dan
menganalisa data hasil
2. Tugas Integrasi: kegiatan UKM
- Melakukan koordinasi lintas program dalam pengembangan
pelaksanaan monitoring UKM pengembangan - Melaporkan hasil kegiatan
dan perkesmas UKM pengembangan
- Melakukan koordinasi lintas sektor dalam
pelaksanaan UKM pengembangan

KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER,

SUNU SETYOWATI
 TUGAS, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG
PELAKSANA UKM PENGEMBANGAN
No JABATAN TUGAS TANGGUNGJAWAB WEWENANG
1 Pelaksana 1. Tugas Pokok; - Menyusun Rencana Kegiatan - Menilai
Pelayanan Kes Jiwa - Menyusun Rencana Kegiatan Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Kesehatan Jiwa kelengkapan Data
: - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Program Kesehatan - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan / informasi/
Joon Suwarno E, A
Jiwa Program Kesehatan Jiwa bahan
Md Kep
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan Pelayanan - Melakukan Monitoring - Menggunakan
Kesehatan Jiwa Pelaksanaan kegiatan Pelayanan peralatan kerja
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan Pelayanan Kesehatan Jiwa Kesehatan Jiwa yang tersedia
- Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan - Mengevaluasi Hasil Kegiatan - Melakukan
Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Kesehatan Jiwa penyuluhan
- Melaporkan hasil kegiatan pelayanan Kesehatan Jiwa - Mengolah dan menganalisa data Kesehatan Jiwa
hasil kegiatan Pelayanan dikelompok/
2.Tugas Intergrasi; Kesehatan Jiwa individu/
- Melakukan koordinasi lintas program pemberdayaan - Melaporkan hasil kegiatan keluarga
masyarakat tentang kesehatan jiwa pelayanan Kesehatan Jiwa -
- Berkoordinasi dengan lintas sektor ( koramil, polsek,
camat, kades) pemberdayaan masyarakat tentang
kesehatan jiwa

KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER,

SUNU SETYOWATI

TUGAS, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG

 PELAKSANA UKM PENGEMBANGAN
No JABATAN TUGAS TANGGUNGJAWAB WEWENANG
2. Pelaksana 1. Tugas Pokok - Menyusun Rencana Kegiatan Pelayanan - Menilai kelengkapan
Pelayanan - Menyusun Rencana Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi Data / informasi/
Kesehatan Gigi : Kesehatan Gigi - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Program bahan
Yuni Winarni - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Kesehatan Gigi - Menggunakan
Program Kesehatan Gigi - Melakukan Monitoring Pelaksanaan peralatan kerja yang
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi tersedia
kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi - Mengevaluasi Hasil Kegiatan Pelayanan - Sebangai bendahara
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi penerimaan
Kesehatan Gigi - Mengolah dan menganalisa data hasil pembantu
- Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi
kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi - Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil
- Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan program kesehatan gigi.
hasil kegiatan program kesehatan gigi.
2. Tugas Intergrasi
- Koordinasi dengan pelaksana UKS
dalam pelaksanaan skrining AS

KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER,

SUNU SETYOWATI

TUGAS, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG

 PELAKSANA UKM PENGEMBANGAN
No JABATAN TUGAS
3 Pelaksana 1. Tugas Pokok
Pelayanan BATRA : - Menyusun Rencana Kegiatan
Pardiono, S.Sos Pelayanan kesehatan tradisional
- Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Pelayanan Kesehatan tradisional
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Kesehatan
tradisional
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan
Pelayanan Kesehatan tradisional
- Mengolah dan menganalisa data
hasil kegiatan Pelayanan Kesehatan
tradisional
- Melaporkan hasil kegiatan
pelayanan Kesehatan tradisional
2. Tugas Integrasi
- Membantu pelaksanaan screening
dan BIAS anak sekolah
TUGAS, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG
TANGGUNGJAWAB WEWENANG
- Menyusun Rencana Kegiatan Pelayanan - Menilai kelengkapan Data
kesehatan tradisional / informasi/ bahan
- Mengatur Pelaksanaan Kegiatan - Menggunakan peralatan
Pelayanan Kesehatan tradisional kerja yang tersedia
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Kesehatan tradisional
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan Pelayanan
Kesehatan tradisional
- Mengolah dan menganalisa data hasil
kegiatan Pelayanan Kesehatan tradisional
- Melaporkan hasil kegiatan pelayanan
Kesehatan tradisional
KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER,
SUNU SETYOWATI
 PELAKSANA UKM PENGEMBANGAN
No JABATAN TUGAS TANGGUNGJAWAB WEWENANG
4. Pelaksana 1. Tugas Pokok; - Menyusun Rencana Kegiatan - Menilai kelengkapan Data /
Pelayanan - Menyusun Rencana Kegiatan Pelayanan Pelayanan Kesehatan Lansia, dan informasi/ bahan
Lansia dan Kesehatan Lansia, dan Olah Raga Olah Raga - Menggunakan peralatan
Kesehatan - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Program - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan kerja yang tersedia
Olah Raga : lansia dan Olah Raga Program lansia dan Olah Raga
Binti - Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan - Melakukan Monitoring Pelaksanaan
Muawanah, Pelayanan Kesehatan lansia dan Olah Raga kegiatan Pelayanan Kesehatan
A Md Keb - Mengevaluasi Hasil Kegiatan Pelayanan lansia dan Olah Raga
Kesehatan Lansia dan Olah Raga - Mengevaluasi Hasil Kegiatan
- Mengolah dan menganalisa data hasil Pelayanan Kesehatan Lansia dan
kegiatan Pelayanan Kesehatan lansia dan Olah Raga
Olah Raga - Mengolah dan menganalisa data
- Melaporkan hasil kegiatan pelayanan hasil kegiatan Pelayanan Kesehatan
Kesehatan lansia dan Olah Raga lansia dan Olah Raga
2. Tugas Integrasi - Melaporkan hasil kegiatan
- Koordinasi dengan bidan desa dalam pelayanan Kesehatan lansia dan
pelaksanaan posyandu lansia Olah Raga
- Berkoordinsi dengan toma dalam pelayanan
kesehatan olahraga

KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER,

SUNU SETYOWATI

TUGAS, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG

 PELAKSANA UKM PENGEMBANGAN

No JABATAN TUGAS TANGGUNGJAWAB WEWENANG

4. Pelaksana 1. Tugas Pokok;
Pelayanan UKK : - Menyusun Rencana Kegiatan
Diyan Ratna Sari, A Pelayanan UKK
Md Kep - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program UKK
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan
kegiatan Pelayanan UKK
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan
Pelayanan UKK
- Mengolah dan menganalisa data hasil
kegiatan Pelayanan UKK
- Melaporkan hasil kegiatan pelayanan
UKK
2. Tugas Integrasi
- Berkoordinasi dengan pelaksana
promkes dalam penyuluhan UKK
- Berkoodinasi dengan bidan desa dan
kader dalam pendataan UKK
- Menyusun Rencana - Menilai kelengkapan Data /
Kegiatan Pelayanan UKK informasi/ bahan
- Mengatur Pelaksanaan - Menggunakan peralatan kerja yang
Kegiatan Program UKK tersedia
- Melakukan Monitoring - Sbagai tim jebol pasung
Pelaksanaan kegiatan
Pelayanan UKK
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan
Pelayanan UKK
- Mengolah dan menganalisa
data hasil kegiatan
Pelayanan UKK
- Melaporkan hasil kegiatan
pelayanan UKK
-

KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER,

SUNU SETYOWATI

TUGAS, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG

PELAKSANA UKM PENGEMBANGAN
No JABATAN TUGAS TANGGUNGJAWAB WEWENANG
5. Pelaksana 1.Tugas Pokok; - Menyusun rencana - Menilai kelengkapan Data / informasi/
Pelayanan - Menyusun rencana kegiatan program kegiatan program indera bahan
Kesehatan Indra : indera - Mengatur pelaksanaan - Menggunakan peralatan kerja yang
Dwiana Nugra H, A - Mengatur pelaksanaan kegiatan kegiatan program indera tersedia
Md Kep program indera - Melakukan monitoring - Sebagai Tim Penanggulanagan
- Melakukan monitoring pelaksanaan pelaksanaan kegiatan masalah kesehatan di Puskesmas
kegiatan program indera program indera Geger
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan Pelayanan - Mengevaluasi Hasil
Kesehatan indera Kegiatan Pelayanan
- Mengolah dan menganalisa data hasil Kesehatan indera
kegiatan indera - Mengolah dan
- Melaporkan hasil kegiatan program menganalisa data hasil
indra kegiatan indera
2.Tugas Integrasi - Melaporkan hasil
- Membantu pelaksanaan screening
dan BIAS anak sekolah
- Membantu pelaksanaan kesehatan
Haji

KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER,

SUNU SETYOWATI

TUGAS, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG

PELAKSANA UKM PENGEMBANGAN
No JABATAN TUGAS TANGGUNGJAWAB WEWENANG
6 Pelaksana 1.Tugas Pokok; - Menyusun Rencana Kegiatan - Menilai
Pelayanan - Menyusun Rencana Kegiatan Pelayanan Pelayanan Kesehatan Matra kelengkapan Data /
Kesehatan MATRA : Kesehatan Matra - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan informasi/ bahan
Lutminingsih, S KM - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Program Program Kesehatan Matra - Menggunakan
Kesehatan Matra - Mengatur pelaksanaan kegiatan peralatan kerja
- Mengatur pelaksanaan kegiatan program program kesehatan Matra yang tersedia
kesehatan Matra - Melakukan Monitoring Pelaksanaan - Sebagai Tim
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan kegiatan Pelayanan Kesehatan Penanggulanagan
Pelayanan Kesehatan Matra Matra masalah kesehatan
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan Pelayanan - Mengevaluasi Hasil Kegiatan di Puskesmas
Kesehatan Matra Pelayanan Kesehatan Matra Geger
- Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan - Mengolah dan menganalisa data
Pelayanan Kesehatan Matra hasil kegiatan Pelayanan Kesehatan
- Melaporkan hasil kegiatan pelayanan Kesehatan Matra
Matra - Melaporkan hasil kegiatan
2.Tugas Integrasi pelayanan Kesehatan Matra
- Membantu pelaksanaan screening dan BIAS
anak sekolah dengan berkoordinasi dengan tim
UKS
- Berkoordinasi dengan kemenag dalam
pelayanan CJH

KEPALA UPT PUSKESMAS GEGER,

SUNU SETYOWATI