Vizat DSVSA

Nr. C.A. Nr/

CERERE ANALIZA data
Data/ora
Compartiment
receptiei
Responsabil Nume si
Nr 81 Data 21.06.16
receptie prenume
(se va completa de emitent)
Semnatura Semnatura
(se va completa de personalul din
(se va completa de personalul din DSVSA)
laborator)

Animale Tabel animale Produse/obiective Tabel produse/obiective

Emitent

PJ * PF * CRISMAN OPTIM SRL Judet * BUCURESTI

Localitatea * SECTOR 6 Adresa * STR. APUSULUI,NR.48,BL.47,SC.3,AP.51
Cod postal Tel/fax E-mail crismanoptimsrl@gmail.com
CUI/CNP 21181988 Banca GARANTI BANK Cont RO52UGBI0000162008658RON
Subsemnatul(a) * SAVU STEFAN In calitate de * DELEGAT
In cadrul unitatii * CRISMAN OPTIM SRL Cu sediul in judetul * BUCURESTI
Localitatea * SECTOR 6 Adresa * STR. APUSULUI,NR.48,BL.47,SC.3,AP.51
Am prelevat probe in data de * 21.06.2016 in vederea efectuarii analizelor de laborator conform
legislatiei in vigoare, de la

Provenienta probe

X Aceleasi date cu ale emitentului **

PF* PJ* cu sediul social/domiciliul in judetul*
Localitatea* adresa*
Telefon E-mail CUI/CNP
Din unitatea (denumirea punctului de lucru)* SU MARKET STAND A1-A2 cu sediul in judetul* ILFOV
Localitatea* AFUMATI Adresa* STR. LINIA DE CENTURA DREAPTA NR 92
inregistrata X autorizata s.v. cu nr. 01729 din 23.09.15 avand tipul de unitate* DEPOZIT FRIGORIFIC
Codul de unitate* 5210 reprezentat de dl/dna. SAVU STEFAN in caliate de DELEGAT
Legitimat/legitimata cu actul de identitate seria RT nr 829681 eliberat de SPCEP SECTOR 2
la data de 05.12.2012

Contextul prelevarii*:
Supraveghere Monitorizare Confirmare X La cerere
Program prelevare probe*:
Oficial national (supraveghere) Oficial EU Oficial national si EU X Industrie/privat
Studiu Subventie Altele:
Strategie de prelevare*:
X Obiectiva Suspiciune Selectiva Altele

Adresez prezenta cerere catre

laboratorul*
Curier Tel.
probe

Semnatura

Stampila

*Campuri care vor fi complectate in mod obligatoriu

**Se bifeaza cand emitentul este si proprietarul probelor