‫ﻃﻠﺐ ﺳﺤﺐ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻣﺪﺭﺳﻴﺔ‬

‫‪Demande de retrait d'attestation de scolarité‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻄﻠﺐ‪N° demande: 5657 :‬‬

‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ ﺍﻟﻄﺎﻟﺒﺔ ‪:‬‬

‫‪ :‬ﺍﺳﻨﺪﺍﻝ‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

‫‪ :‬ﺳﻠﻤﻰ‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬
‫‪JH77812 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
‫‪D132170742 :‬‬ ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ‬
‫‪21011272 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
‫‪Sciences de la vie :‬‬ ‫ﺍﻟﺸﻌﺒﺔ‬

‫ﺃﺗﻘﺪﻡ ﺑﻄﻠﺐ ﺳﺤﺐ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻣﺪﺭﺳﻴﺔ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‪..................... :‬‬
‫ﺍﻳﺖ ﻣﻠﻮﻝ ﻓﻲ‪Ait Melloul le : 12/07/2023 23:28 :‬‬
‫_________________________________‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ‬
‫‪ -‬ﻳﻄﺒﻊ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻭ ﻳﻘﺪﻡ ﺇﻟﻰ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺑﻌﺪ ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬