ポップアップヒント(カーソルを近付けると出るヒント)を参照して下さい。

Refer to the pop-up hint (comment that comes out when the tool is 申請日
approached) and enter it. Application date
2022/05/13
身上・家族・住所（等）異動届（入社用）
Report of Family / Personal Status and Address (Joining the company)

社員番号/Employee Code 氏名　/　Name 就業の場所/Location 所属（ユニットコード）　/　Unit Code

34722630 パティル ママタ Yh：横浜：Yokohama PS-EC/ECH1-JP

入社年月日　/　Joining Date
2022/05/16
1. 家族に関する情報（選択の場合は該当に✓を、続柄については下記コード表を参照して下さい。家族と別居している場合、家族が日本以外に住んでいる場合もなるべく記入して下さい。）
Information of your family (if applicable, please refer to the relevant information, and for the relationship, refer to the code table below. If you are separate from your family, please write down if
possible if your family lives outside Japan.)
フリガナ/Family Full Name(Katakana) 性別 同居区分 税扶養対象
次世代育成手当 障害区分 ご家族が社員の場合社員番号
家族氏名/Family Full Name 生年月日/Birthday 続柄 Male Living Education (該当の場合) Enter the employee code if your
Relationship Tax Dependent
(Kanji or Alphabet) Female Together Allowance Disability Status family is an employee

チカマタ マヘシュ
普通障害
□
✔男/M
□ ✔ 同居/Y
□ ✔対象/Y
□ □ 対象/Y Disabled

CHICKMATH MAHESH 19860710 0 □ 女/F □ 別居/N □ 対象外/N ✔対象外/N

□ 特別障害
□ Heavily Desabeled -
マハデビ
普通障害
□
✔対象/Y

MAHADEVI
□ 男/M □ 同居/Y □ □ 対象/Y Disabled

19550706 3 □
✔女/F □
✔ 別居/N □ 対象外/N □
✔対象外/N 特別障害
□ Heavily Desabeled -
ビジャヤラクシュミ
普通障害
□
□ 男/M □ 同居/Y ✔対象/Y
□ □ 対象/Y Disabled

VIJAYALAXMI 19801018 7 ✔女/F

□ ✔ 別居/N
□ □ 対象外/N ✔対象外/N
□ 特別障害
□ Heavily Desabeled -
チカマタシッダリンガヤ ✔男/M
□ □ 同居/Y ✔対象/Y
□ □ 対象/Y
□
普通障害
Disabled

CHICKMATH SIDDALINGAYYA 19580906 4 □ 女/F ✔ 別居/N

□ □ 対象外/N ✔対象外/N
□ 特別障害
□ Heavily Desabeled -
チカマタアシャ □ 男/M □ 同居/Y
✔
□ 対象/Y □ 対象/Y
□
普通障害
Disabled

CHICKMATH ASHA 19690601 4 □ 女/F

✔ □ 別居/N
✔ □ 対象外/N □ 対象外/N
✔ 特別障害
□ Heavily Desabeled -
配偶者 配偶者の祖父母 ＊ ご自身以外のご家族についてご記入下さい。
0 6
続 Spouse Spouse's Grandparents Please enter about families other than you.
柄
子 本人の兄弟姉妹 ＊ 独身の方はご両親・ご兄弟についてご記入下さい。
コ 1 7
｜ Child Your Brothers and Sisters If you are single, please enter your parents and brothers and sisters.
ド 孫 配偶者の兄弟姉妹 ＊ 次世代育成手当とは、内規で取り決められている手当で、本人と同居し主として本人の収入により生計を維持する扶養親族で、か
2 8
Relationship Code

Grandchild Spouse's Brothers and Sisters つ、以下のいずれかの条件にあてはまる場合に支給されます。

本人の父母 本人のおじ・おば Education Allowance is a dependent relative, mainly with the person, and is a dependent relative to maintain livelihoods,
3 9
Your Parents Your Uncle / Aunt and applicable to any of the following conditions.
配偶者の父母 配偶者のおじ・おば 1. 直系卑属の子で満22歳到達後初の3月末日まで
4 A
Spouse's Parents Spouse's Uncle / Aunt Lineal descendants (until the first March 31 following the his/her 22nd birthday)
本人の祖父母 その他（ 2. 所得税法に定める不具廃疾者
5 Ｂ
Your Grandparents Other（ Disabled person in the Income Tax Law.
3. 1.2.であるが、別居の場合で会社が認めた者
2. 本人区分 / Status Person applicable to ① or ② who does not live together, but the company permits
普通障害/Disabled 寡婦/Widow ＊ 扶養するご家族・ご本人に障害がある場合は、障碍者手帳等のコピーを添付して下さい。
特別障害/Special disabled ひとり親/Single Parent If you or your dependents family have a disability, please attach a copy of the Japanese disability certificate.

3. 入社時点の現住所・電話番号　/　Current Address and Telephone Number at The Time of Joining the Company
フリガナ/Katakana トキョウ-ト、エドガワ-ク, フナボリ 5-2-13 住宅の種別/Housing Type 市区町村ｺｰﾄﾞ
住所 〒 134-0091 電話/Phone Number +91 （ 9986 ） 711233 会社契約物件（寮・社宅）

Tokyo 東京都江戸川区船 5-2-13

□
Street Company dormitory/house
Address その他 ◆給与担当記入

退職金システムの都合により、登録は建物名より部屋番号が前になります。　/　Due to the severance pay system, the room number will be before the building name for registration.
✔
□
Other

4. 通勤手段　/　Means of commuting

◆ 公共交通機関以外を利用
◆ 公共交通機関を利用
✔
□ □ Use other than public transportation
Public transport 自転車の場合は任意保険のコピー、自動車・バイクの場合は免許証と任意保険のコピーを添付して提出してください。
Attach a copy of your voluntary insurance (and a copy of your driver’s license) if you commute by bicycle (by car or motorcycle).

5. 入社時点の住民票住所（現住所と同じなら「同上」として下さい）/　Resident's Card Address at the Time of Joining to Company (If it is the same as your current address, please write "Ditto".)
フリガナ/Katakana トキョウ-ト、エドガワ-ク, フナボリ 5-2-13 市区町村ｺｰﾄﾞ
住所 〒 134-0091

Tokyo 東京都江戸川区船堀5-2-13
Street
Address ◆給与担当記入

システムの都合により、登録は部屋番号が前になります。　/Due to system reasons, the room number will be before the building name when registering.

6. 家族連絡先（家族と離れて暮らしている方のみご記入下さい。緊急連絡先でもあるので、日本以外の住所でもなるべく記入して下さい。）/
Family Address（If your family lives outside of Japan, fill it in as an emergency contact.)
フリガナ/Katakana L.I.G 48, FIRST PHASE, ADARSH NAGAR, KALABURAGI,KARNATAKA,INDIA 市区町村ｺｰﾄﾞ
住所 〒 585105 電話/Phone Number +91 （ 9945 ） 51001 携帯電話の場合、所有者との続柄 ( FATHER-I )
Family In case of mobile phone, relationship with owner
N-LAW
Address L.I.G 48, FIRST PHASE, ADARSH NAGAR, KALABURAGI,KARNATAKA,INDIA ◆給与担当記入

7. 国籍/Country of Citizenship ボッシュ使用欄/Bosch Use Column

INDIAN
家族 家族住所 住民票 現住所 Wチェック 確認

国籍

2022.03.25　改定
 現住所で住民登録をしていることを前提として作成してあります。違う住所で住民登録をしている場合は、白紙の
ものをお送りするのでご連絡をお願いします。
It is created on the assumption that you are registered as a resident at your current address. If you have registered as
a resident at a different address, we will send you a blank sheet, so please contact the person in charge.
令和４年分 給 与 所 得 者 の 扶 養 控 除 等 (異 動) 申 告 書
'Reiwa 4'(2022) Subsidy for dependent tax return
所轄税務署長等
給与の支払者
パティル ママタ あなたの生年月日
1987/11/14 従たる給与について
扶
ボッシュ株式会社 (フリガナ)
パティル ママタ
の扶養控除等申告書
の名称(氏名) あなたの氏名
パティル ママタ
の提出
世帯主の氏名

34722630
給与の支払者の 提出している場
税務署長
法人(個人)番号
7 0110 0101 2340 あなたの社員番号 あなたとの続柄 自分 〔
合には、✓を
〕
入れてくださ
(郵便番号 134-0091 ) い。

Tokyo 東京都江戸川区船 5-2-13

給与の支払者の
所在地(住所)
埼玉県東松山市箭弓町3-13-26 あなたの住所
又は居所
配偶者
の有無
✔
有　□
無　□
市区町村長

The current address and resident card address are assumed to be the same. If not, please hand-write the address of the resident card after printing.
あなたに源泉控除対象配偶者、障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、ひとり親又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。
老人扶養親族 令和4年中の 異動月日及び事由 ◎ ◎ 提 ◎ ◎
（フリガナ） あなたとの (昭28.1.1以前生) 所得の見積額 こ こ 出 こ こ
区分等 生年月日 非居住者 生計を一に 住所又は居所 令和4年中に異動があっ
氏名 続柄 特定扶養親族 〔 た場合に記載してください 〕 の の す の の
（平12.1.2生〜平16.1.1生） である親族 する事実 （以下同じ）。 申 申 る 申 申
Your チカマタ マヘシュ 告 告 必 告 告
源泉控除 0 円
チカマタマヘシュ
書 書 要 書 書
spouseA 〒１３４−００９１ 東京都江戸川区船 5-2-13
対象配偶者
1986/07/10 の は が は は

、
、

、
（注1） 記 あ

0円
載 2 り 源 あ
マハデビ
主 If you want
□ 同居老親等 に か ま 泉 な

MAHADEVI 1955/07/06
□ その他
3
当 所 す 控 た
た to support a

。
1 11-1400/169/6 W/W HIGH COURT ROAD,LIG II WEST WING,KHB,AKKAMAHADEVI COLONY,KALABURAGI-585103,KARNATAKA,INDIA

た 以 除 の

っ
✔
る family over
□ 特定扶養親族 上 対 給
ビジャヤラクシュミ
0円
て か 象 与
給 16 years old.
□ 同居老親等

1980/10/18
は ら 配 に

VIJAYALAXMI

、
□ その他
7
2 11-1400/169/6 W/W HIGH COURT ROAD,LIG II WEST WING,KHB,AKKAMAHADEVI COLONY,KALABURAGI-585103,KARNATAKA,INDIA 給 偶 つ
与 控除対象 裏 与 者 い

、
か B 扶養親族 □ 特定扶養親族 ✔ 面 の て
チカマタシッダリンガヤ
0
(16歳以上) □ 同居老親等 の 支 障 扶
ら 円
1958/09/06
(平19.1.1以前生) □ その他 申 払 碍 養

4
控 3 LIG 48,FIRST PHASE,ADARSH NAGAR,KALABURAGI-585105,KARNATAKA,INDIA
CHICKMATH SIDDALINGAYYA
告 を 者 控
除 □ 特定扶養親族 ✔ に 受 に 除

、
0
つ け 該
を チカマタ アシャ □ 同居老親等 い て 当 障
円
1969/06/01
受
CHICKMATH ASHA
□ その他 て い す 害
4
4 LIG 48,FIRST PHASE,ADARSH NAGAR,KALABURAGI-585105,KARNATAKA,INDIA
の る る 者
け □ 特定扶養親族 ✔ ご 場 同 控
る 注 合 一 除
同一生計
左記の内容(この欄の記載に当たっては、裏面の「２　記載についてのご注意」の⑻をお読みください 異動月日及び事由
□ 障害者 該当者 意 に 生 な
区分 本人 配偶者（注2）
扶養親族 □ 寡婦
等 は 計 ど

、
disabled 一般の障害者 （ 　人） □ ひとり親
を 配 の
people
障害者、寡婦、 お そ 偶 控
C ひとり親又は勤 読 の 者 除
特別障害者 （ 　人） □ 勤労学生
労学生 （注） １源泉控除対象配偶者とは、所得者（令和4年中の所得の見積額が900万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者 み う 及 を
として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、令和4年中の所得の見積額が95万円以下の人をいいます。 く ち び 受
同居特別障害者 （ 　人）
だ の 扶 け
上の該当する項目及び欄にチェックを付け、（　 ）内には該当する扶養親族の人数を記入してください。 ２同一生計配偶者とは、所得者と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、 さ 1 養 る
令和4年中の 所得の見積額が48万円以下の人をいいます。 い か 親 た

。
あなたと 控除を受ける他の所得者 所 族 め
氏名 の続柄
生 年 月 日 住所又は居所 異動月日及び事由 に に に
他の所得者が 氏名 あなたとの続柄 住所又は居所
し 該 提
D 控除を受ける か 当 出
扶養親族等 提 す す
出 る る
す 人 も
related to residence tax. る が の
Your dependents under 16.
○ 住民税に関する事項　（この欄は、地方税法第45条の3の2及び第317条の3の2に基づき、公的年金等の支払者を経由して市区町村長に提出する公的年金等受給者の扶養親族等申告書の記載欄を兼ねています。） こ い で
と な す

。
あなたと 控除対象外 令和4年中の
氏　名　（フリガナ） の続柄 生年月日 住所又は居所 国外扶養親族 所得の見積額
異動月日及び事由 が い
で 人
16歳未満の 1
き も
扶養親族 ま
(平19.1.2以後生) せ
2
ん

。
3
 申請日
Application date 2022/05/13
給与・賞与の金融機関振込依頼書（入社用）
Bank account for salary payment (Joining the company)

社員番号/Employee Code 氏名/Name 所属(ユニットコード)/Unit Code

34722630 パティル ママタ PS-EC/ECH1-JP

入社年月日/
Joining Date 2022/05/16
１．給与と賞与でそれぞれ２つまで振込先を指定できます。
You can separate salary/bonus up to two bank accounts.
通帳
（その後の変更も可能）
Pass book
(Changes can be made afterwards as well)

２．振込先情報を確認できる書類を添付してください。
Attach a document that can confirm the bank account information.

・預貯金通帳の口座名義・番号記載ページのコピー
A copy of the page with the account name and number of the passbook
（カナ名が確認できないため表紙は不可）
(the top cover is not appropriate)
キャッシュカード
・ネット銀行で通帳がない場合は本人口座検索画面など
If there is no passbook at the Internet bank, the account search screen etc. Cash Card
・（カナ名義表記のある）キャッシュカードのコピー
Copy of cash card (with Kana notation)

注) ゆうちょ銀行は「振込用店名・口座番号」を記入してください。
Attention） Especially for Japan Post Bank, please write “branch name / account number that is for transfer”, not Japan Post Bank internal number.
2行分割振込で振込額が固定額以下の場合は、全額「他銀行」に振込となります。
If the transfer amount is less than the fixed amount of the second bank, the entire amount will be transferred to the second bank.

第１銀行/First Bank 第２銀行/Second Bank

全額(または残額)/Full amount (or the rest) 固定額/Fixed amount

銀行名／支店名 ／ ／
給 Bank Name / Branch Name
Code (Salary charge Gr. Entry field) ／ ／
与 種類
Types of Deposits
普通/Savings Account 普通/Savings Account

預金口座番号(7桁)
Deposit Account Number
Salary

口座名義(本人名義に限る)
Account Name (under your name only)

固定額 Yen
Fixed Amount
円
□ 給与第１銀行の口座と同じ Same as First Bank □ 給与第１銀行の口座と同じ Same as First Bank
該当にチェック→ □ 給与第２銀行の口座と同じ Same as Second Bank □ 給与第２銀行の口座と同じ Same as Second Bank
賞 Check the Box Other Bank (Fill in below) Other Bank (Fill in below)
□ 給与口座と別（以下に記入） □ 給与口座と別（以下に記入）
銀行名／支店名 ／ ／
与 Bank Name / Branch Name
Code (Salary charge Gr. Entry field) ／ ／

種類 普通/Savings Account 普通/Savings Account

Types of Deposits

預金口座番号(7桁)
Bonus

Deposit Account Number

口座名義(本人名義に限る)
Account Name (under your name only)

固定額 Yen
Fixed Amount
円

ボッシュ使用欄/Bosch Use Column

給1 給2 賞1 賞2 Wチェック･解除 確認

2022.03.25改定
「BCNの利用における誓約書」は日本語版と英語版があります。 都合のいい方を選んで印刷し、捺印又はサイ
ンをして提出してください。 Declaration of Agreement for the Use of BCN is available in Japanese and English.
Please choose the one that is convenient for you, print, seal or sign and submit.

ボッシュ・コーポレート・ネットワーク（ＢＣＮ）の利用における誓約書

2022/05/13

ボッシュ株式会社御中
34722630
本人 社員番号

パティル ママタ
（ふりがな）
氏 名 印
（シャチハタ不可）
私は、ボッシュ・コーポレート・ネットワーク（以下「ＢＣＮ」という）を利用するにあた
り、貴社のデータ保護と情報セキュリティを統轄するデータ・セキュリティ・オフィサー（以
下｢ＤＳＯ｣という）が定めるデータセキュリティ規程及びその下位の各規定およびＤＳＯが発
令する指令を遵守することを誓約いたします。
また、ＢＣＮ利用にあたり、次の３項に同意します。
1. ＢＣＮの利用において知り得たデータや情報を、職務遂行の目的のためにのみ使用し、
在職中はもとより貴社を退職した後においても、貴社の承諾を得ることなく、社外の
第三者および、従業員（貴社と雇用関係にある者の他、派遣労働者等を含む）で当該
業務に関与していない者に対し、開示、漏洩、もしくは自ら使用しないこと。
2. 自己が行うＢＣＮへのアクセスに対して、貴社または貴社が委託した第三者によって、
監視、記録、検査等の行為がなされること。
3. 本誓約に違反した場合、就業規則等に基づいた懲罰の対象となり、貴社に与えた
損害の大きさによっては賠償を命じられることがあり得ること。

【参考】BCN 利用にあたり遵守すべき主な事項
1. 会社で許可された設備及び装置のみを使用すること
2. 会社で許可していないアプリケーション及び情報やデータへのアクセスを行わないこと
3. 会社から割り当てられたアクセス権限を、自ら変更、もしくは第三者に委譲しないこと
4. 会社から割り当てられたアクセス権限を第三者によって利用されることがないように厳重に管理すること
5. データ保護や情報セキュリティに関する違反を発見、またはその疑いを持ったとき、および事件や事故が起こったとき
は、直ちにＤＳＯが定める規則に従ってＤＳＯへ通知すること
6. ＢＣＮへのアクセス中に、ＢＣＮ以外の他のネットワークへの接続が起こりえない環境を保ち、そうした接続を一切行
わないこと
7. 会社の従業員や顧客などの個人に関する情報やデータ（以下「個人データ」という）を取り扱う職務を担当した場合、
会社から指示を受けた業務遂行の目的のために限定して個人データを取扱い（すなわち個人データを収集、保管、処理、
使用、開示、提供等すること）、それ以外の目的では個人データを一切取り扱わないこと
8. ＢＣＮにかかるシステム管理者としての職務を担当した場合、当該職務の一環として、ＢＣＮ利用者の事前の許可なく
利用者のＥメールやファイル等の情報やデータを検閲もしくは閲覧等（以下「データ閲覧行為」という）する場合、次
のすべてを遵守すること
１） システム管理者としての職務遂行上必要最小限の情報やデータに対してのみデータ閲覧行為を行い、また実際
に行ったデータ閲覧行為ついてその詳細（いつ、何の目的で、どの情報やデータを対象に、誰が、どのような
行為を行ったか）を記録すること。
２） 前号の記録を速やかに上司および当該データ閲覧行為を受けた利用者に対し文書または電子署名を為したＥ
メールで報告すること。
３） データ閲覧行為の過程で得た情報および本項１号の記録が上司および当該データ閲覧行為を受けた利用者以
外の者に漏洩することが決してないよう十分な注意を払ってそれらを取り扱うこと。
４）自らが絶対不可欠と判断した場合を除いて、他の者をデータ閲覧行為に一切参加させないこと。

提出窓口： ■RBJP の社員コードを持つ従業員、派遣スタッフ→〒Hig-GS/HRS2-JP

■外国人インターン→〒Sby-C/HRR3-JP
■RBJP 関係会社の従業員→各社窓口
■その他→〒Hig-C/DSO 室
Declaration of Agreement for the Use of BCN

I hereby enter into the "Declaration of Agreement for the Use of Bosch Corporate Network" (hereinafter
called as “the Declaration") to abide the Data Security Standards and its subordinate rules determined by
the Data Security Officer (hereinafter called as "DSO") who is in charge of overall data protection and
information security in the Bosch Corporation (hereinafter called as the "Company") and directives the DSO
issues.

I accept to the following three items in use of BCN;

1. I shall use the data and information obtained through the use of BCN only for the purposes for
executing assignments. I shall not disclose and/or leak to third parties outside the Company and
employees (including person who has engagement with the company and temporary staff who is under
control of the Company) having no relation with relevant assignment and shall not utilize such
information for the own purpose.
2. The Company or its designee may monitor, record, and inspect BCN access that I conduct.
3. Appropriate disciplinary action against myself may be taken in case I violate any items herein, and
ensure that I should compensate the Company for amount of confirmed damages in case that I make
any damage to the Company by the violation against the items herein.

I have read, understood and accepted the terms of this agreement.

「BCNの利用における誓約書」は日本語版と英語版が
Employee Number 34722630 あります。 都合のいい方を選んで印刷し、捺印又はサ
インをして提出してください。 Declaration of
Name (print): パティル ママタ Agreement for the Use of BCN is available in Japanese
and English. Please choose the one that is convenient
Signature: for you, print, seal or sign and submit.

Date: 2022/05/13

[Reference] Major items to be complied with in use of BCN

1. To make use of the facilities and/or the equipment permitted by the Company
2. Not to have any access to software applications, information, and data, unless the Company entitles to the permission
3. Not to change the obtained access authorization and/or not delegate the authorization to any third party
4. To take all necessary measures to protect the access authorization to prevent the use by any third party
5. To notify DSO of any actual breach or violation, or question of any possible breach or violation concerning data protection and
information security, and any occurrence of accident
6. To take all necessary measures to prohibit the computer from being connected to outside computer network while being connected
to BCN and shall not establish such connections
7. To handle (i.e. collect, store, proceed, utilize, disclose, offer and etc.) personal data for limited purpose that the Company permits
me to for executing assignments. I shall not handle personal data for any other purposes in case being the position handling data
and information concerning the privacy of employees or customers (hereinafter called “personal information”),
8. To abide by the all of following terms in case being entitled the position of a system administrator of BCN and inspecting or
browsing the information and/or data of e-mail or files of BCN users (hereinafter called as “Data browsing activities”) without the
prior permission of the relevant users,;
1) to conduct the Data browsing activities of bare minimum information and data for executing the assignments, and to record the
details of actual Browsing activities (date and time, purpose, objective information and data, name of the handling person, and
work conducted)
2) to notify the superior and the user whose data was checked by the Data browsing activities of the prior mentioned facts by
e-mail with digital signature
3) to handle the information and/or the records above 1) obtained on the process of the Data browsing activities carefully enough to
prevent leakage to other than the superior and a user whose data was checked by the Data browsing activities
4) to prevent unrelated person to conduct the Data browsing activities except in the case definitely necessary

Submit to: Associates with RBJP employee-code, Temporary staff ->䛈Hig-HRS2-JP,

Overseas trainees ->䛈Sby-HRS1-JP,
Associates of RBJP affiliates -> Responsible Dept. in each company,
Other -> Hig-RBJP/Data Security Office
 様式第2号 雇用保険被保険者資格取得届 標準
字体 0123456789
Notification of employment insurance insured qualification acquisition
（必ず第２面の注意事項を読んでから記載してください。）

帳票種別 1.個人番号

19101

（この用紙は、このまま機械で処理しますので、汚さないようにしてください。）
2.被保険者番号 3.取得区分
1 新規
- - 1 2 再取得
4.被保険者氏名 フリガナ（カタカナ）

パティル ママタ
5.変更後の氏名 フリガナ（カタカナ）

6.性別 7.生年月日 2 大正
8.事業所番号
1 男
3 - -
3 昭和
2 2 女 4 平成 -
5 令和
元号 年 月 日

9.被保険者となったこと 10.賃金（支払の態様－賃金月額:単位千円） 11.資格取得年月日

の原因
5
1 月給 2 週給 3 日給 4 平成
- 4 時間給　5 その他 - 5 令和
百万 十万 万 千円 元号 年 月 日
1 新規 新規
　雇用 学卒 12.雇用形態 13.職種 15.１週間の所定労働時間
14.就職経路
2 新規（その他） 1 安定所紹介
　雇用 1 日雇　　2 派遣 （01〜11）
2 自己就職
3 日雇からの切替 3 有期契約 第２面
　
5 4 労働者 3 民間紹介
4 その他 参照 時間 分
6 船員 7 その他 4 把握していない
8 出向元への復帰等
　（65歳以上）

16.契約期間の
定め
1 有 契約期間　　 　　 - 　　 から　　 　　 - 　　　まで

元号 年 月 日 元号 年 月 日
1 有 4 平成　5 令和
契約更新条項の有無
2 無
2 無
事業所名 備考
Fill in the fields 17 to 23 only if you are a foreign national.
17欄から23欄までは、被保険者が外国人の場合のみ記入してください。
17.被保険者氏名（ローマ字）(アルファベット大文字で記入してください。）

PA T I L MAMA T A
被保険者氏名〔続き（ローマ字）〕 18.在留カード番号 （在留カードの右上に記載されている12桁の英数字）

T J 9 1 1 6 0 3 9 2 F A
1 派遣・請負労働者として
19.在留 20.資格外活動 1 有 21.派遣・請負 　主として当該事業所以外
期間 2 0 2 7 0 5 0 5 まで
許可の有無 2 無 就労区分 　で就労する場合
2 1に該当しない場合
西暦 年 月 日

22.国籍・地域 INDIAN 23.在留資格 ENGINEER

※

安 定 所
公共職業

記 載 欄

24.取得時被保険者種類 25.番号複数取得チェック不要 26.国籍・地域コード 27.在留資格コード

1 一般 チェック·リストが 22欄に対応 23欄に対応
2 短期常態 出力されたが、調査の するコードを するコードを
3 季節 結果､同一人でなかった 記入 記入
11 高年齢被保険者(65歳以上) 場合に｢1｣を記入｡

雇用保険法施行規則第6条第1項の規定により上記のとおり届けます。

住 所 令和　　　　年　　　月　　　日

事業主 氏 名 印 公共職業安定所長　殿
※
備

電話番号

社会保険 　 氏 名 　　 電 話 番 号
労 務 士
記 載 欄 印
考
課 長

係 長
所 長

次 長

※
係

操
作
者 確認通知　令和　 年 　 月 　 日

2020.11
 「チェックリスト」は日本語版と英語版がありま
す。 都合のいい方を選んでチェックして提出して
ください。
34722630 The Checklist is available in Japanese and English
パティル ママタ 入社準備書類提出のチェックリスト versions. Please select the one that is convenient
様 for you and submit it.

入社の書類を準備、提出する際にご利用下さい。このチェックリストも書類の一環としてご提出下さい。
以下の項目で入力／準備した書類をチェックし、すぐには提出出来ない場合は理由と提出予定日を記載して下さい。
なお、下記書類以外にも必要とする書類の提出を求めることがあります。
＊ 送付：会社から書類を送付したもの
【全員提出が必要】 区分 準備：各位にて準備してご提出頂くもの
＊ 同封出来ない理由
NO. 書類名称 ケース分け チェック欄
区分 と提出予定日
1 身上・家族・住所(等)異動届 送付 全員 ✔
対象　□
2 給与所得者の扶養控除等申告書 送付 全員 対象　□
✔
住民票(マイナンバー記載のないもの)
3 準備 全員 対象　□
✔
又は、運転免許証のコピー
Bank account is not open yet
4 給与・賞与の金融機関振込依頼書 送付 全員 対象　□
Bank account is not open yet
5 預金通帳のコピー 準備 全員 対象　□

6 運転免許証のコピー 準備
通勤に自動車・バイクを使用する場合 ✔
対象□・対象外□
Commutation by
3 で用意していたら不要 public transport
✔ Commutation by public
7 任意保険証等のコピー 準備 通勤に自動車・バイク・自転車を使用する場合 対象□・対象外□ transport

8 駐車場・駐輪場の領収書コピー 準備
通勤に自動車・バイク・自転車を使用し、車両預か ✔
対象□・対象外□ Commutation by
り料がある場合 public transpor
前職の｢令和4年（2022年） 給与所得の源泉徴収票｣ 前職で令和4年（2022年）に収入がある場合 ✔ Previously worked in
9 準備 対象□・対象外□ India, Income tax paid in
の原本 India(Form-16) attached
✔
10 BCNの利用における誓約書 送付 全員 対象　□
11 年金手帳 準備 20歳以上全員 有　□・無　□
✔
12 雇用保険被保険者資格取得届 送付 全員 対象　□✔
13 雇用保険被保険者証等(雇用保険番号が確認できるもの) 準備 雇用保険に加入したことがある場合 加入□・未加入□

【被扶養者がいる】　はい □
✔ (以下チェックして下さい)　・　いいえ □ (以下チェック不要です)
14 健康保険被扶養者届 送付 全員 対象　□✔
15 健康保険被扶養者状況報告書 送付 全員 対象　□✔
16 国民年金第3号被保険者該当届 送付 配偶者を扶養にする場合 対象□・対象外□
✔

17 配偶者の年金手帳のコピー 準備 配偶者を扶養にする場合 ✔
対象□・対象外□
(基礎年金番号と名前の確認出来るページ）

最新年度の所得(課税・非課税)証明書 被扶養者が18歳以上全員
18 準備 対象□・対象外□
✔
--1月1日の居住地の市区町村役場で取得 (学生･年金収入者も含む)
離職票-1、離職票-2(原本) 被扶養者が雇用保険に加入していたが
19 準備 対象□・対象外□
✔
--退職後10日前後で郵送(通常)される書類 失業手当を受け取らない場合
離職票-1、離職票-2(コピー) 被扶養者が雇用保険に加入していたが ✔
20 準備 対象□・対象外□
--原本は受給の手続きに使用するため 失業手当をまだ受け取っていない場合(未定も含む)
被扶養者が既に失業手当の受給を終了している場 ✔
21 雇用保険受給資格証の全ページのコピー 準備 対象□・対象外□
合
退職を証明する書類(社会保険資格喪失証明書、社会保険に 被扶養者が就業先で雇用保険に加入していなかっ
22 準備 対象□・対象外□
✔
加入していなければ勤めていた企業発行の退職証明書) た場合
23 廃業届のコピー 準備 被扶養者が自営業等を廃業した場合 ✔
対象□・対象外□
被扶養者が学生(高校生以上、通信制・夜間も含 ✔
24 学生証のコピー 準備 対象□・対象外□
む)全員
被扶養者が18歳以上で収入がある場合、その人の
25 給与支払証明書 送付 対象□・対象外□
✔
勤務先にて記入
被扶養者が、自営業・不動産・配当などの収入が
26 最新の確定申告書及び損益計算書のコピー 準備 対象□・対象外□
✔
ある場合
27 最新の年金改定通知書のコピー 準備 被扶養者が年金を受給している場合 対象□・対象外□
✔
✔
28 住民票(続柄が記載された世帯全員分） 準備 配偶者・子　以外を扶養する場合 対象□・対象外□
29 仕送りの証明(誰が誰にいくら送金したか) 準備 別居している学生以外を扶養する場合 ✔
対象□・対象外□
30 障害者手帳のコピー(氏名・生年月日・等級の判るもの) 準備 障害者を扶養する場合 ✔
対象□・対象外□

【外国籍である】　はい □
✔ (以下チェックして下さい)　・　いいえ □ (以下チェック不要です)
31 本人のパスポートのコピー 準備 本人が外国籍の場合 ✔
対象　□
被扶養者のパスポートのコピー(名前とビザの記載の ✔
32 準備 扶養にする人が外国籍の場合 対象□・対象外□
あるページ)
33 本人の在留カードのコピー 準備 本人が外国籍の場合 ✔
対象　□
34 被扶養者の在留カードのコピー 準備 扶養にする人が外国籍の場合 ✔
対象□・対象外□
35 続柄が記載された世帯全員分の住民票 準備 扶養にする人が外国籍の場合 ✔
対象□・対象外□
36 親族関係書類 準備 日本以外に居住する人を扶養にする場合 対象□・対象外□
✔
37 親族関係書類の日本語訳 準備 36の親族関係書類が日本語以外の場合 ✔
対象□・対象外□
39 退職金制度選択申請書 送付 該当する場合 ✔
対象　□

書類提出が出来ない場合は理由、予定日を記入して下さい。

2022.03. 改定
 「チェックリスト」は日本語版と英語版があります。 都合のいい方を選んでチェックして提出してください。
The Checklist is available in Japanese and English versions. Please select the one that is convenient for you and
submit it.
34722630
Mr./Ms. パティル ママタ Checklist for submitting entry preparation documents

Please use it when preparing and submitting documents for joining the company. Please also submit this checklist as part of the paperwork.
Please check the input / prepared documents in the following items. If you cannot submit them immediately, please describe the reason and
expected date of submission. In addition, you may be required to submit required documents in addition to the following documents.

S: Documents sent by the company

【All must be submitted】 P: Prepare yourself and submit
Reason for not being able
to submit, and the
NO. Document name ＊ Those who need to submit Check column expected date of
submission

1 Report of Family/Personal Status and Addres S Everyone ✔

Yes　□
2 Subsidy for Dependent Tax Return S Everyone Yes　□
✔
Copy of Resident's Card (without 'My number') or
3 P Everyone Yes　□
✔
Copy of Driver's License
4 Bank Account for Salary Payment S Everyone Yes　□ Bank account is not open yet

5 Copy ofBankbook or Cash Card P Everyone Yes　□ Bank account is not open yet

6 Copy of Driver's License P

When using a car or motorcycle for commuting
Yes □・Not □
✔ Commutation by
Not required if prepared in 3 public transport
Commutation by public transport
7 Copy of Voluntary Insurance Card. P When using a car, motorcycle or bicycle for commuting Yes □・Not □
✔

8
Copy of Receipts for Parking Lots and Bicycle Parking
P
If you use a car / motorbike / bicycle for
Yes □・Not □
✔ Commutation by
Lots commuting and have a vehicle storage fee public transpor
Original of Your Previous Job “Repayment of Withholding Previously worked in
9 P If you have income of a previous job in 2022 Yes □・Not
✔ □ India, Income tax paid in
Tax on Employment Income for 2022” India(Form-16) attached

10 Declaration of Agreement for the Use of BCN S Everyone ✔

Yes　□
11 Pension Book P All over 20 years old Yes ✔
□・Not □
12 Notification of Employment Insurance Insured Qualification Acquisition S Everyone Yes　□
✔
13 Employment Insurance Card (Insurance number can be confirmed) P If you have Subscribed employment insurance ubscribed□・Unsubscribe□

【There are dependents】　Yes✔□ (Please check below)　・　No □ (The following check is unnecessary)
14 Helth insurance dependent notification S Everyone ✔
Yes　□
15 Health Insurance Dependent Status Report S Everyone ✔
Yes　□
16 National pension notification of dependents(Category 3) S When supporting a spouse as dependent ✔
Yes □・Not □
Copy of spouse's National Pension Book
17 P When supporting a spouse as dependent Yes □・Not □
✔
(A page of the basic pension number and name）
your dependents's certificate of income (taxable/non-taxable)
If dependents are over 18 years old, submit all
18 for the latest year. -Obtain it at the local city hall where you P Yes □・Not □
✔
lived on January 1. (Including spouse, students and pension earners)
dependents's Turnover-1, Turnover-2 (original) When dependents have employment insurance but
19 -Documents to be mailed around 10 days after retirement P Yes □・Not □
✔
do not receive unemployment benefits
dependents's Turnover-1, Turnover-2 (copy) Dependent had employment insurance Unemployment
20 P Yes □・Not □
✔
-The original will be used for receiving procedures benefits have not yet been received (including undecided)

dependents's copy of all pages of When dependents have already finished receiving
21 P Yes □・Not □
✔
Employment Insurance Eligibility Certificate unemployment benefits
Documents proving retirement (certificate of loss of social
insurance qualification, certificate of retirement issued by the When dependent did not have employment
22 company that worked if he/she did not subscribe to social P Yes □・Not □
✔
insurance at the place of employment
insurance)
23 dependents's copy of business closing notice P When dependent goes out of business ✔
Yes □・Not □
If dependents are high school students or higher
24 dependents's copy of student ID P Yes □・Not □
✔
(including communication system and night time)
If the dependent is over 18 and has income, fill in
25 dependents's payroll certificate S Yes □・Not □
✔
the dependent's workplace
dependents's copy of latest tax return and income When dependents have income from
26 P Yes □・Not □
✔
statement selfemployment, real estate, dividends, etc.
27 dependents's copy of the latest pension revision letter P When dependents are receiving pensions Yes □・Not ✔
□
28 Resident's card (for all households with the relationship P all your dependents Yes □・Not
✔ □
29 Proof of remittance (who sent money and to whom) P When supporting non-student in a separate home Yes □・Not □
✔
30 Copy of Handbook for Persons with Disabilities (Name, Date of Bir P When you support person with a disability Yes □・Not □
✔

【Foreign nationality】　Yes □
✔ (Please check below)　・　No □ (The following check is unnecessary)
31 Copy of your passport P foreign national Yes　□
✔

32 Copy of passport of dependent (name and visa page) P If the dependent is a foreign national Yes □・Not
✔ □

33 Copy of your residence card P foreign national Yes　□

✔
34 A copy of the dependent's residence card P If the dependent is a foreign national Yes □・Not
✔ □
35 Resident's card for all households with their relationship P f the dependent is a foreign national Yes □・Not □
✔
36 Kinship documents P When dependent on a person resident outside Japan Yes □・Not
✔ □
37 Japanese translation of kinship documents P When dependent on a person resident outside Japan Yes □・Not □
✔
39 Application form for selection of Retirement allowance S Please select Yes　□
✔

If you cannot submit the documents, please enter the reason and the expected date.

2022.03. 改定
入力お疲れさまでした。ありがとうございました。
チェックまで終わりましたらPDFデータを保存後、メールに添付してボッシュ人事サービス担当者
宛返信してください。
「ボッシュ・コーポレート・ネットワーク（ＢＣＮ）の利用における誓約書」
は印又はサインが入った原紙が必要です。
プリントアウトして「印」の欄に押印または直筆でサインしてください。プリントの際ご注意いた
だきたいのですが「文書」のみで印刷して下さい。
上記の印又はサインが入った原紙は入社後「社内便」という社内の郵便制度を使って人事サービス
担当者宛に送ってください。
Thank you for your input. Thank you very much.
After the check, save the PDF data, attach it to an e-mail and reply to the Bosch HR Service
Representative.
"Pledge in use of Bosch Corporate Network (BCN)"
Requires a stamped or signed base paper.
Please print out and sign in the “Seal” field with your seal or handwriting. Please note that when
printing, please print only "document".
After joining the company, please send the base paper with the above stamp or signature to the
personnel service representative using the internal postal system called "in-house mail".