Formato 04

Código Nombre
Formato de Declaración Jurada de modalidades
PS 01.02.01.04 Form 04
formativas

FORMATO DE DECLARACION JURADA

Yo_______________________________, identificado (a) con DNI N° _____________,

con domicilio en _______________________________, en mi condición de ( )
estudiante / ( ) egresado, de la especialidad de __________________________, de
(Centro de Estudios)________________________________, declaro bajo juramento
lo siguiente:

 No tener antecedentes, penales, policiales y judiciales.

 No haber alcanzado el tiempo máximo establecido por la ley para las prácticas
pre profesionales (2 años) o prácticas profesionales (1 año).
 No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Servidores
Civiles.
 No haber obtenido y/o tramitado el Título Profesional incluye resolución.
 No tener vínculo laboral contractual, de servicios o cualquier índole con la
Junta Nacional de Justicia u otra entidad pública o empresa privada.
 No contar con sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada por delito
doloso.
 No encontrarse incurso en algunos de los impedimentos dispuestos por el
ordenamiento jurídico, para los servidores públicos.

En tal sentido, suscribo la presente declaración en señal de veracidad.

Lima, ______ de ________ 20____

___________________________
Firma
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI N°

Este formato tiene carácter de Declaración Jurada, en virtud al principio de veracidad establecido en
la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las responsabilidades
civiles, penales y administrativas que correspondan, en caso de que mediante cualquier acción de
verificación posterior se compruebe su falsedad.

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