Lampiran I

Nota Dinas Direktur Transformasi

Proses Bisnis
Nomor : ND-1020/PJ.13/2020
Tanggal : 16 Oktober 2020

CONTOH FORMULIR TAMBAHAN UNTUK PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK

(MELALUI EMAIL)

Dengan ini, saya:

1. Nama : HENDRA KAMAJAYA
2. NPWP : 83.407.134.2-442.000
3. NIK : 3207090501850003
4. Alamat email yang terdaftar di DJP Online : kamajayanusantara@gmail.com
5. Nomor telepon yang terdaftar di DJP Online : 081211821818
6. EFIN salah satu pengurus yang tercantum dalam : 1539115444
SPT Tahunan PPh Badan yang sudah jatuh tempo
7. Nomor HP pihak yang mengajukan Sertifikat Elektronik : 081211821818
8. Data SPT Tahunan PPh Badan terakhir yang dilaporkan
Tahun Pajak : 2022
Status : Kurang Bayar
Nominal : Rp. 369.841,00
9. Dengan menyampaikan formulir ini, saya menyatakan setuju untuk memberikan informasi
passphrase kepada petugas pajak dan membebaskan Direktorat Jenderal Pajak dari
tanggung jawab atas setiap penyalahgunaan Sertifikat Elektronik dan passphrase
yang dapat mengakibatkan kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak
langsung, termasuk kehilangan keuntungan, penyalahgunaan data, atau kerugian lainnya.

Setelah kondisi pandemi COVID-19 dinyatakan berakhir, saya akan mengajukan Sertifikat
Elektronik baru sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku.

Bekasi, 15 Agustus 2023

( HENDRA KAMAJAYA )