Consentimiento Informado

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•NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________

•NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE: ________________________

•CALIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL: _________________________________

•DOMICILIO DEL PACIENTE: _________________________________________

•EDAD: _________________ •SEXO: _________________ • FECHA: / / .

Yo, (Nombre del paciente)

Identificado(a) como aparece al pie de mi firma, por medio del presente documento, en
nombre propio o en mi calidad del representante legal del paciente en pleno y normal uso
de mis facultades mentales otorgo en forma libre mi consentimiento al odontólogo(a)
así como de los auxiliares y técnicos en ejercicio legal de su profesión, practiquen el
siguiente tratamiento odontológico y/o intervención quirúrgica a través del siguiente
procedimiento:

Para tratar el problema de:

 Como paciente se me ha explicado que debo participar en la elaboración de un diagnostico
odontológico el cual incluirá un examen clínico, un examen radiográfico y un expediente
clínico con mi información personal y la posibilidad de exámenes de laboratorio, de acuerdo
con la opinión médica.

 Como paciente se me ha informado que si necesito tratamientos se realizaran en un periodo

de varias citas programadas en común acuerdo con la clínica, y que asistiré puntualmente a
cada una.

 Que entiendo que todos los tratamientos NO son gratuitos, ya que conllevan un costo el cual
se me informo con anterioridad y estoy de acuerdo, así mismo si en algún momento quiero
cancelar con el proceso / tratamiento, puedo hacerlo, siempre y cuando haya firmado el
documento de revocación, deslindando al profesional de todo problema.

 Entiendo que posterior al tratamiento podría experimentar inflamación, dolor en el área,

dificultad para masticar o abrir la boca, riesgo de infección.

 El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgados previa evaluación que
del paciente ha hecho el/la odontólogo(a) con el objetivo de identificar sus condiciones
clínico-patológicas y previa advertencia que el odontólogo(a) ha hecho al paciente y su
representante legal con respecto a los riesgos. Declaro que he recibido amplias y
satisfactorias explicaciones sobre el alcance de la intervención y que han sido aclaradas las
dudas que he tenido y manifestado al respecto.

 Otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse sea
administrada por parte del médico anestesiólogo escogido o aceptado por el Odontólogo(a),
si se requiere anestesia general. Autorizo para utilizar el tipo de anestesia que considere
más aconsejable para el caso de acuerdo con los antecedentes del mismo y el tipo de
intervención que he autorizado o eventualmente se requiera.

Así mismo autorizo al odontólogo tratante y al personal que designe para la atención de
cualquier contingencia o urgencia derivada del tratamiento autorizado, así como la utilización de
los procedimientos y recursos que considere adecuados y que tenga a su alcance.
Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de ANESTESIA
de conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias
explicaciones a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas.
Declaro que el profesional me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación y someterme al
Procedimiento / Tratamiento. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación de la operación que
se va a realizar, incluyendo cualquier parte de mi cuerpo, con fines médicos, científicos o educativos, puesto
que mi identidad no será revelada en las imágenes.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, donde el
profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las
dudas que le he planteado, conociendo los posibles riesgos y beneficios.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento por lo tanto, consiento someterme al tratamiento.

Fecha:

El paciente El Odontólogo

Nombre completo y firma Nombre completo y firma

Testigo
OBSERVACIONES
Nombre completo y firma

El paciente

Nombre y firma
rma