Stiker Identitas Pasien

Kepada Yth.
Admission Rawat Inap Primaya Hospital

Surat Permintaan Rawat

Mohon diberikan perawatan dan atau dicalonkan untuk operasi ODC/Poli/Rawat Inap:
Nama : ..........................................................................................................
L/P
Tanggal Lahir/Umur : ............................................................................................................ th
No. RM : ................................................................................................................
Diagnosa : ................................................................................ Infeksi/Non Infeksi
Dokter yang merawat : ................................................................................................................
Jenis Tindakan : .................................................................................. Cito/Elektif/ODC
Persiapan : - Sedia darah : ................................................................. Co/tidak
perlu
- Konsul Bag : Penyakit dalam/Bag.
Anak/ ...........................................
- Lain-
lain : .............................................................................................
: ............................................................................................
Ruangan : ICCU / ICU /IMC / NICU / PICU / NMC /PIMC / Ruang Perawatan /
Perawatan Isolasi

................, ......................................

( )
Nama dan tangan tangan dokter

Catatan : - Bila pasien dirawat, harap menghubungi dokter pengirim

- Jika ada tindakan yang akan dilakukan isi lembar belakang
*) Coret yang tidak perlu