FORMULIR

PENDAFTARAN
KOTAWARINGIN CUP 2023 KECAMATAN KOTAWARINGIN
LAMA

1. Nama Tim Sepak Bola : FC PERSEPABA

2. Alamat / asal : DESA PALIH BARU
3. Penanggung Jawab : AGUS TRIYANTO
4. Nomor Kontak ** : 0822-5572-0127
** wajib diisi

Dengan ini menyatakan untuk mengikuti Turnamen Sepak Bola “Kotawaringin Cup 2023” yang
dilaksanakan di Kecamatan Kotawaringin Lama dan bersedia untuk mematuhi semua peraturan dan
tata tertib yang berlaku.

Bersama ini kami serahkan biaya pendaftaran sebesar Rp. 1.600.000,- dan uang
jaminan sebesar Rp. 300.000,- Dibawa saat TIM/CLUB bermain.

Demikian permohonan pendaftaran ini dibuat, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Palih Baru, 28 Agustus 2023

Penanggung Jawab
Tim
Manager

AGUS
TRIYANTO
Lampiran 1

DAFTAR PENGURUS DAN PEMAIN

TIM SEPAK BOLA : FC PERSEPABA

DAFTAR PENGURUS :

NO. NAMA JABATAN

1 AGUS TRIYANTO MANAGER TIM

2 KARIYANTO PELATIH
3 NURYANTO OFFICIAL
4 WAHYU HIDAYAT OFFICIAL
5 RISKY WAHYUDI OFFICIAL

DAFTAR PEMAIN :

NO. NAMA TEMPAT,TANGGAL,LAHIR POSISI

1 IMAM SYAHBOWO LAKSONO KOBAR, 31-03-2021 PENJAGA GAWANG

2 MULYADI BANYUWANGI, 30-06-1980 PENJAGA GAWANG

3 JUNAI KOBAR, 08-12-1994 BEK TENGAH

4 ROMLAN BANTEN, 26-06-1986 BEK KANAN

5 ADI SUKMA WINARDI SUMBER HIDUP, 29-10-1990 GELANDANG SERANG

6 KAMRIN SELONG, 27-07-1991 GELANDANG SERANG

7 SAHRI TUNJANG, 31-12-1993 BEK KIRI

8 EKO YULIYANTO PEMALANG, 29-07-1995 GELANDANG BERTAHAN

9 SUKRAM BOYOLALI, 11-02-1989 GELANDANG BERTAHAN

10 HADI SUSILO TRENGGALEK, 12-06-1992 STREKER

11 HAERUL AMRI LOMBOK, 15-07-1989 GELANDANG BERTAHAN

12 NURDIYANTO KOBAR, 10-09-1993 GELANDANG TENGAH

13 WAHYUDIN KOBAR, 04-09-1999 GELANDANG BERTAHAN

14 IQWAL KOBAR, 02-06-2000 SAYAP KIRI

15 FRENDI KOBAR, 26-02-2007 SAYAP KANAN

16 LALU MUHAMAD GUFRON KUTAI KN, 26-06-1992 BEK KIRI

17 JUMADI NANGA BULIK, 25-11-1990 SAYAP KANAN

18 RINTO SEDAU, 06-09-1992 SAYAP KIRI

19 IQVAN KOBAR, 02-06-2000 GELANDANG SERANG

20 TAUPIK SEDAU, 28-08-2000 BEK TENGAH

21 MARSIM SERANG, 01-04-1981 BEK TENGAH

22 JAKA KOBAR, 04-01-2008 BEK KANAN

23 DWI PRASETIYO KOBAR, 24-03-1999 GELANDANG SERANG

** Wajib menulis nama lengkap pemai

Lampiran 2

BIODAT A PEMAIN

NAMA : IMAM SYAHBOWO LAKSONO

TTGL : KOBAR, 31-03-2021

No Punggung : 31

Posisi : PENJAGA GAWANG

NAMA : SAHRI

Foto 4x6 TTGL : TUNJANG, 30 DESEMBER 1993

No Punggung : 24

Posisi : BEK KIRI

NAMA : ADI SUKMA WINARDI

TTGL : SUMBER HIDUP, 29 OKTOBER 1990

Foto 4x6
No Punggung : 13

Posisi : GELANDANG SERANG

NAMA : KHERUL AMRI

TTGL : LOMBOK, 15 JULI 1989

Foto 4x6
No Punggung : 15

Posisi : GELANDANG BERTAHAN

NAMA : JUMADI

TTGL : NANGA BULIK, 25 NOPEMBER 1990

Foto 4x6
No Punggung :6

Posisi : SAYAP KANAN

NAMA : RINTO

TTGL : SENDAU, 06 SEPTEMBER 1992

Foto 4x6
No Punggung : 12

Posisi : SAYAP KIRI

 NAMA : HADI SUSILO

TTGL : TRENGGALEK, 03 JANUARI 1991

Foto 4x6
No Punggung :7

Posisi : STREKER

NAMA : ROMELAN

TTGL : BANTEN, 26 JUNI 1986

Foto 4x6
No Punggung : 17

Posisi : BEK KANAN

NAMA : SUKRAM

TTGL : BOYO LALI, 11 PEBRUARI 1989

Foto 4x6
No Punggung : 14

Posisi : GELANDANG SERANG

NAMA : KAMRIN

TTGL : BELONG, 27 JULI 1991

Foto 4x6
No Punggung : 27

Posisi : GELANDANG SERANG

NAMA : WAYUDIN

TTGL : KOBAR, 04 SEPTEMBER 1999

Foto 4x6
No Punggung :8

Posisi : GELANDANG BERTAHAN

NAMA : JUNAI

Foto 4x6 TTGL : KOBAR, 08 DESEMBER 1994

No Punggung : 155 cm

Posisi : BEK TENGGAH

NAMA : NURDIYANTO

TTGL : KOBAR, 10 SEPTEMBER 1993

Foto 4x6
No Punggung : 10

Posisi : STREKER
 NAMA : IQWAL

TTGL : KOBAR, 02 JUNI 2000

Foto 4x6
No Punggung : 30

Posisi : SAYAP KIRI

NAMA : MARSIM

Foto 4x6 TTGL : SERANG, 01 APRIL 1981

No Punggung :5

Posisi : BEK TENGAH

NAMA : FRENDI

TTGL : KOBAR, 26 PEBRUARI 2007

Foto 4x6
No Punggung :9

Posisi : SAYAP KANAN

NAMA : EKO YULIYANTO

TTGL : PEMALANG, 29 JULI 1995

Foto 4x6
No Punggung : 29

Posisi : GELANDANG BERTAHAN

NAMA : LALU MUHAMAD GUFRON

TTGL : KUTAI KARTA NEGARA, 26 JUNI 1992

Foto 4x6
No Punggung : 26

Posisi : BEK KIRI

NAMA : IQVAN

TTGL : KOBAR, 02 JUNI 2000

Foto 4x6
No Punggung : 69

Posisi : GELANDANG SERANG

 NAMA : TAUPIK

Foto 4x6 TTGL : SEDAU, 28 AGUSTUS 2000

No Punggung : 29

Posisi : BEK TENGAH

NAMA : JAKA

TTGL : KOBAR, 04 JANUARI 2008

Foto 4x6
No Punggung : 18

Posisi : BEK KANAN

NAMA : DWI PRASETIYO

TTGL : KOBAR, 24 APRIL 1999

Foto 4x6
No Punggung :3

Posisi : GELANDANG SERANG

NAMA : MULYADI

TTGL : BAYUWANGI, 30 JUNI 1980

Foto 4x6
No Punggung : 20

Posisi : PENJAGA GAWANG

Palih Baru, 28 Agustus 2023

Penanggung Jawab Tim
Manager

AGUS TRIYANTO
 NAMA – NAMA PESAN BAJU

NO. NAMA NO PUNGGUNG UKURAN

1 BOWO ( Biru ) 31 L
2 MULYADI ( Biru ) 20 L
3 JUNAI 88 XL
4 ROMLAN 17 XL
5 ADIEGO 13 L
6 KAMRIN 27 M
7 SAHRI 24 L
8 OM BEWOK 29 M
9 SUKRAM 14 L
10 HADI 7 M
11 KOCOY 15 XL
12 MORELLA 10 XL
13 WAHYU 8 XL
14 IQWAL 30 XL
15 PRENDI 9 XL
16 GUFRON 26 M
17 JUMADI 6 XL
18 RINTO 12 L
19 IQVAN 69 XL
20 TAUPIK 77 L
21 MARSIM 5 XL
22 JAKA 18 XL
23 DWIK 3 XL
24 IKY ( warna putih ) 86 XL
25 CUKIY 99 XL
26 AGUS TRIYANTO ( warna 1 L
Putih )
27 RIDWAN 25 XL

** Wajib menulis nama lengkap pemai

FORMASI LATIHAN