MONITORING PENYAMPAIAN ETIKA BATUK DAN BERSIN KEPADA PASIEN

Ruangan :
Bulan :
Langkah etika batuk dan bersin yang benar
Tanda tangan
Tutup hidung & mulut Tanda tangan
No. Tanggal Nama Pasien Membuang tisu di tempat Penerima
Masker dengan sapu tangan atau Cuci tangan Pemberi Informasi
sampah infeksius Informasi
lengan atas

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Keterangan :
1.    Jika Ya,berikan tanda (V), jika Tidak, beri tanda (-)
 MONITORING PENYAMPAIAN ETIKA BATUK DAN BERSIN KEPADA PETUGAS KLINIK

Bulan :
Nama Petugas :

Tanggal
Langkah etika batuk
No.
dan bersin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Masker
Tutup hidung & mulut
2 dengan sapu tangan
atau lengan atas

3 Membuang tisu di
tempat sampah infeksius

4 Cuci tangan

Tanda tangan Pemberi

Informasi

Tanda tangan
Penerima Informasi

Keterangan :

1.    Jika Ya,berikan tanda (V), jika Tidak, beri tanda (-)