Document Cover Sheet

I lllilt llillt il llil[ ill1t! il flt

I\\'OICE INV-2023-08-a, - -. . i - S8J 08-08-2021 PaDi I-IMKM about:srcdoc

PaD i
lnvoice
UMK lN\. -:-:-: :3--'--:-:-atrj ' Menunggu Pembayaran

t- -- . ::: - Jts PO-2023-08-07,1 886070

-:-::: ::-:::. C7 Agustus 2023,11l.32
08 Agustus 2423,7:42

Pem beli Penjual

PT. Rr,rsel Perkasa Mandlri
;:.._: ,,,::. , f,PPU Kualanamu
r'i;elam na - a' 'a , a . '-*3 ?< -3:a1af mansion no 20
a'.:-
' ::.' - a .:: : ' : .:
PT.Penamina Patra Niaga DPPU KualanamL, -:o3- SLrratera fia'a.2012a
Beringin, Kab. deli serdang, Sumatera uta13 20552 No. Tel:081370679666
No. Tel: 08237031 5471 'r )',VP: 81 691 6738'l 21 000

NPWP:0l0611572051000

Tanggal Jatuh Tempo: 22 Agustus 2023,7:54

Nama otv Harga Tota I

Apresiasi Pekerja Fungsi COS Sumbagut pada CIP

12 Rp1.120.000 Rp13.440.000
Tahun 2022

Ongkir Rpo

PPN Rp1.478.400

Total Pembayaran Rp14.918.400

o lnformasi Pembayaran
Perhatian, -onon melakukan pembayaran hanya setelah Anda melakukan konfirmasi penerimaan barang

't;i', a. -. : Mandiri VA
d,i.s',:^-: : Telkom
...:^-:-:..:- -, :8969200101356823
-::: ;:^-: -
".:-. !=-: .-
::':.1.r.rgar.'r Pajak : RpI3.440.000

)ckumen ini dibuat secara otomatis melalui URL: https://podiumkm.id/docuntent/i.nvoice/lNV-2023-08-C7 8;376t.r

I of l \ \ :irl-l. l:j!) :\N I

Payment Approva I Sepa rator Sheet

llllllil ill ilil lltilt illlr ilr ilil lil[ ilt ilt
 PT Pertamina Patra Niaga
,7' -. illl llllt I ilt ililtil1 I I lilr ril
PATRA NIAGA 22220808230025

SERVICE ACCEPTANGE FROM PAYMENT APPROVAL INVOICE NO I NV-2023-08-07 -81 37 884

PT. RUSEL PERKASA MANDIRI COMPANYCODE :2222 INV DATE 08.08.2023 INVOICE DUE DATE
JL. KARYA WSATA KOMP. JIP G NO.1O KOTA MEDAN PLANT :3134 COPY NO 01 PAYMENT METHOD Bank Transfer

VENDOR NO SERVICE ACCEPTANCE NUMBER / DOCUMENT NUMBER

122636 1002702979;

DOCUMENT DATE
13.07.2023
PO SERVICE NUMBER
4150248227
DESCRIPTION:
TRANSACTION INFO RETENTION = IDR 0,00 DENDA(PENALWI = 0,00
APRESIASI PEKERJA FUNGSI COS SUMBAGUT PADA
ClP TAHUN 2022 Retention Due Date :

iA Number Item Service No UOM Description Received Unit Price Value Curr.

iasi Pe COS Pada CIP

1002702979 1 1G0050102200 AU - JASA:EVENT ORGANIZER - 12 12 1.120.000,00 13.440.000,00 IDR
ACARA P
GL :6001022160 OTHER
PROFESSIONAL EXPENSE
CC:2222151235

Total Net Order Exclude Tax 13.440.000,00 IDR

Person ln Charge ForThis Transaction We the undersigned hereby certify that the particulars of transaction in We confirm our acceptance of the terms and conditions here in started
Name: this document are valid and accurate to be paid and comply with Prinsip
MUHAMMAD ABDUL RASUL Dasar lntegritas Perusahaan & Prinsip GCG as stated in Code of Signature :Operation Head DPPU Kualanamu Group
Conduct PT Pertamina(Persero). Related documents not attache in this
document will be kept by us referring to company policies and will be
made available if required. Name :Aski Yuniar Rosadi
Email : Date :08.08.2023
muhammad. rasul@pertamina.com This document is declared vaild without the signature of the authorities, approved via
the MySSC application with ticket number REQ000004696190
BAST BAST-2023-08-07-1886070 08-08-2023 PaDi UN/K[/ about:srcdc

Berita Acara Serah Terima

urrffig
Pasar Digilal UMKM hdonesla BAST-2023-08-07- 1 886070

No. Purchase Order PO-2023-08-07-'1 886070

Tanggal Pembeltan 07 Agustus 2023,11:32
Tanggal Penerimaan : 07 Agustus 2023,15:O3

Pembeli Penjual
Angreani Cressent:a FIeria PT. Rusel Perkasa Mandiri
POKJA MOR I - DPPU Kualanamu Jl matahari raya komplek matahari mansion no 20
PT Pertamina Medan helvetia, Kota medan, Sumatera utara,20124
PT.Pertamina Patra Niaga DPPU Kualanamu No. Tel: 081370679666
Beringin, Kab. deli serdang, Sumatera utara,20552 NPWP: 81 69'1 6738121 000

No. Tel:082370315471
NPWP: 01 061 1 572051 000

Produk UnitJumlah Jumlah Diterima

Apresiasi Pekerja Fungsi COS Sumbagut pada

pcsl2
ctP
Tahun2022

Dengan menekan tombol "Terima Barang" , PT Pertamina menerima dan menyatakan bahwa:

1 . Dokumen ini men.iadi acuan utama bagi PT. Rusel Perkasa Mandiri melakukan penagihan kepada PT Pertamina dan diakui oleh
masing-
masing pihak keabsahannya tanpa memerlukan tandatangan basah didokumen ini oleh masing - masing pihak;
2 . Segala kewajiban PT. Rusel Perkasa Mandiri atas peker.jaan dengan nomor PO/SO PO-2023-08-07-1886070/1886070 sudah selesai
dilakukan sepenuhnya dan diterima dengan baik oleh PT Pertamina;
3 . PT Pertamina menyatakan telah menyetujui Berita Acara Serah Terima BAST-2023-08-07-1886070 dan menerima invoice yang
dikeluarkan
bersamaan dengan Berita Acara Serah Terima. PT Pertamina dengan ini wajib melakukan pembayaran atas telah diselesaikannya
pekerjaan
Pjs.OH DPPU
PT. Rusel Perkasa lr/andiri

t/

Yusran Lubis
Fleria

1of 3 81812423,7:59 Al
BAST BAST-2023-08-07-1886070 08-08-2023 PaDi UN4KIV about:srcdr

Dokumen ini dibuat secara otomatis melalui IJRL: https://pacliumkm.ididocument/bast/lNV-2AX-08-A7-8137884

2of3 81812023,7:59 Al
BAST BAST-2023-08-07-1886070 08-08-2023 PaDi UMKM about:srcdc

Berita Acara Serah Terima

}J BAST-2023-08-07- 1 886070

Produk Deskripsi

Apresiasi Pekerja Fungsi COS Sumbagut pada

Apresiasi Pekerja Fungsi COS Sumbagut pada CIP Tahun 2022
CIP
fanun 2422

Dokumen ini dibuat secara atomatis melalui hSls,//padiumknt.id/docunlent/bastilNV-2023-08-07-8137884

3of3 8t812023,7.59 At
Faktur Pajak Separator Sheet

I lllilll ilil1 lillll lllil ll lllilll ll llll

PO PO-2023-08-07-l 886070 08-08-2023 PaDi UMKM about:srcdoc

uff'xM
Pasar Diqital UMKM lndongsia
Purchase Order

No. Purchase Order PO-2023-08-07- 1 885070

Tanggal Pembelian 07 Agustus 2023,11:32
Metode Pembayaran Mandiri VA, Tempo Pembayaran (14Hari)
No. VA 89692001 01 366823
PPh Terpotong Sesuai barang/jasa masing-masing

Pembeli Penjual
Angreani Cressentia Fleria PT. Rusel Perkasa Mandiri

POKJA MOR I - DPPU Kualanamu Jl matahari raya komplek matahari mansion no 20

PT Pertamina Medan helvetia, Kota medan, Sumatera utara,20124
PT.Pertamina Patra Niaga DPPU Kualanamu No. Tel: 081 370679666
Beringin, Kab. deli serdang, Sumatera utara, 20552 NPWP: 81 691 67381 21 000
No. Tel: 08237031 5471
NPWP: 01 061 1 572051 000

Alamat Pengiriman
Kantor
POKJA MOR I - DPPU Kualanamu
PT Pertamina

PT.Pertamina Patra Niaga DPPU Kualanamu

Beringin, Kab. deli serdang, Sumatera utara, 20552
No. Tel: 08237031 5471

Barang/Jasa Diterima Selambatnya

20 Juli 2023

Produk atv Harga Total

Apresiasi Pekerja Fungsi COS Sumbagut pada CIP

12 Rp1.120.000 Rp13.440.000
Tahun 2022

Ongkir Rpo

PPN Rp1.478.400

Tota! Pembayaran Rp14.918.400

lof 2 81812023,7:59 AM
PO PO-2023-08-07-1886070 08-08-2023 PaDi UN/KN,4 about: srcdc

* / sanksi
Keterlambatan dapat dikenakan denda

Dokumen ini dibuat secara otamatis melalui URL: hftps,//padiumkm.id/document/po/lNV-2023-08-A7-8137884

Diketahui
Pjs.O Kualanamu
{

Cholfi

2of2 81812023,7:59 Al
IP PO-2023-08-07-l 886070 08-08-2023 PaDi UMKM about:srcdoc

lnstruksi Pembayaran
ur;fftg
Pasar Digita UMKM lndcneria
INV-2023-08-07 -8137884' Menunggu Pembayaran

No. Purchase Order PO-2023-08-07-1 886070

Tanggal Pembelian 07 Agustus 2023,11:32
Tanggal lnvoice 08 Agustus 2023,7:42

Penjual
PT. Rusel Perkasa Mandiri

Jl matahari raya komplek matahari mansion no 20

Medan helvetia, Kota medan, Sumatera ulara,20124
No. Tel:6281370679666
NPWP: 8'1 6916738121000

Tanggal Jatuh Tempo:22 Agustus 2023,7:54

Nama Total

r NV-2023-08-07-8 1 37884 Rp14.918.400

PPh (Rpo)

PPN Dipungut Pembeli (Rp1.478.400)

PPh 23 atas Biaya Pengiriman (Rpo)

Diskon Voucher (Rpo)

Tota! Pembayaran Rp13.440.000

lnformasi Pembayaran
Perhatian, mohon melakukan pembayaran hanya setelah Anda melakukan konfirmasi penerimaan barang.
Mohon melakukan pembayaran sesuai dengan nilai Total Pembayaran Net PPh.
Anda berkewajiban untuk upload bukti potong PPh melalui Daftar Transaksi > Lihat detail Pesanan.

Nama Bank Mandiri VA

Atas Nama Telkom
No Rekening 89692001 01 366823
Total Pembayaran Setelah Pemotongan Pajak Rp13.440.000

I of 2 8/812023,7:59 AM
 :. PT Pertamina Patra Niaga
,,
PERTA,vlINA

SERVICE ACCEPTANCE FROM SERVICE ACCEPTANCE NUMBER/DOCUMENT DATE

PT. RUSEL PERKASA MANDIRI 1002702979 t 13.07.2023
JL. KARYA WISATA KOMP. JIP G NO.1O KOTA MEDAN PO SERVICE NUMBER/ITEM
/
4150248227 00001
YOURVENDOR NO WITH US REFERENCE : 107 2303523MO000001 3677 5541 1207 2023
122636 TERMIN 1

IMPORTANT
Apresiasi Pekerja Fungsi COS Sumbagut pada CIP Tahun 2022

HISTORY
a

L PT Pertamina Patra Niaga

,,
PERTAIVIINA
PAiRA I.]I,AC;A

SERVICE ACCEPTANCE FROM SERVICE ACCEPTANCE NUMBER/DOCUMENT DATE

PT. RUSEL PERKASA MANDIRI 1002702979 I
13.07.2023
JL. KARYA WISATA KOMP. JIP G NO.1O KOTA MEDAN PO SERVICE NUMBER/ITEM
4150248227 / 00001
YOUR VENDOR NO WITH US RE FE RENC E :'l 07 2303523MO00000 1 367 7 554t'l 207 2023
122636 TERMIN 1

IMPORTANT
Apresiasi Pekerja Fungsi COS Sumbagut pada CIP Tahun 2022

SERVICE RECEIVED

Item Service No UOM Description Ordered Received Unit Price Value Cu

Quantity Quantity
- Apresiasi Pekerja COS Pada CIP
1 1G00501 02200 AU JASA:EVENT ORGANIZER - ACARA 12 12 1 .120.000,00 13.440.000,00 It
PEKERJA

Total Net Order Exclude Tax 13.440.000,00 ti

We confirm our acceptance of the terms and condition here in stated
VENDOR
n/openp;r ONH U KUALANAMU
Signature

Name:
W,
PT. RUSEL PEhKASA MANDIRI OLFI
Date 13.07.2023
 Purchase Order (PO)

ANTARA
PT Pertamina Patra Niaga
DENGAN
PT. RUSEL PERKASA MANDIRI

No. PO 4150248227

Tanggal Doc 11.07.2023

No. Vendor 122636

Nilai PO Rp.13.440.000

Cost center 2222151235(REG MGR CORP O&S D

fr PERATION HEAD D

M CHOLFI
 ^r
PT Pertamina Patra Niaga

-.
PERTAN^!NA

Purchase Order (PO) PO NUMBER / DATE: SHIP TO: PAYTVIENT TO:

Non-Ada 4150248227 I 11.07 .2023 DPPU Kualanamu BANK MANDIRI DELIVERY DATE.
TO: Bandara Kualanamu JL PULAU PINANG NO 1
YOUR REFERENCE / DATE Medan 00000 MEDAN
PT. RUSEL PERKASA MANDIRI
JL. KARYA WISATA KOMP. JIP G NO.1O 900534029/11.07 .2023 MEDAN PULAU PINANG
KOTA MEDAN, OOOOO
, lndonesia YOUR VENDOR NUMBER MDR-ID-MDN-5037
122636
Vendor NPWP:
IMPORTANT:
81.691 .673.8-12't.000
1. General Terms and Condition see overleaf

Terms of delivery : FOT PT Pertamina Patra Niaga Currency: IDR Payment Method : Bank Transfer
Terms of payment: Within 14 days 0,000 % cash discount

Item Material No Mat Quantity Unit Description Price per unit Value Delivery Date
Gro
s99 1 AU Apresiasi Pekerja Fungsi COS Sumbagut pada CIP 13.440.000 IDR
Tahun 2022 13.440.000
THE ITEM COVERS THE FOLLOWING SERVICES:
1.1 1G00501 02200 12 AU JASA:EVENT ORGANIZER - ACARA PEKERJA 1.120.000 13.440.000

Remarks :

Apresiasi Pekerja Fungsi COS Sumbagut pada CIP Tahun 2022

Page 2 of 3
 L. PT Pertamina Patra Niaga

,r,
PERTANAINA

Purchase Order (PO) PO NUMBER / DATE: Currency: IDR

Non-Ada 4150248227 I 11.07.2023

Total Price in IDR: '13.440.000

Total net value excl. tax IDR: 13.440.000
THIRTEEN MILLION FOUR HUNDRED FORTY THOUSAND RUPIAH
VAT WAPU in IDR: 1.478.400
Total net value incl. tax IDR: 14.918.400
FOURTEEN MILLION NINE HUNDRED EIGHTEEN THOUSAND FOUR HUNDRED RUPIAH

Freight performed by : PT. RUSEL PERKASA MANDIRI

We confirm our acceptance of the fore going agreement by:

on the terms and conditions herein stated.
Signature: YUSRAN AMANSYAH LUBIS
fr PERATION H PU KUALANAMU

Name: PT.RUSEL PERKASA MANDIRI

Date:

cHoLFr )

Paoe 3 of 3
 PT Pertamina Patra Niaga

,r- -.
PER.TAIVIIl\tA
FAIRA I.,]IAGA
Department:2222151237 I OH DPPU
KUALANAMU

Purchase Requisition PR NUMBER / DATE: SHIP TO:

PR Non-Ada 900534029 t20.06.2023 DPPU Kualanamu
Bandara Kualanamu
Remarks: Account Assignment: Medan 00000
Apresiasi Pekerja Fungsi COST CENTER: 2222151235
Corporate Operation & Services G/L ACCOUNT: 6001 022160
Sumbagut
pada Continous I mprovement
Program (ClP) tahun 2022 IMPORTANT:
1. General Terms and Condition see overleaf

Currency: IDR

Item Material No Mat Acc Quantity Unit Description Price per unit Value Delivery
Gro Date
s99 K 1 AU Apresiasi Pekerja Fungsi Corporate Operation & 13.440.000 IDR 13.440.000 31.12.2023
Services Sumbagut IDR
pada Continous lmprovement Program (ClP) tahun
2022
THE ITEM COVERS THE FOLLOWING
SERVICES:
1 1G00501 02200 12 AU JASA:EVENT ORGANIZER - ACARA PEKERJA 1 " 120.000 rDR 13.440.000
IDR

Gross Price in IDR: 13.440.000

( by:

CHOLFI )
OH. D U U
Page 1 of 1

)
 L
IMEIVORANDUIVI
,T' PERTAMINA
PATRA NIAGA
Medan, 12 Juni2023
N o. 088/P N D420000 12023-33

Kepada Distribusi terlampir

Dari Region Manager Corp. Oprt.&Serv.Sumbagut

Lampiran 1 (satu) dokumen

Perihal Apresiasi Pekerja Fungsi Corporate Operation & Services
Sumbagut pada Continous lmprovement Program (ClP)
tahun 2022

Sehubungan dengan telah berakhirnya agenda AnnualPertamina Quality (APO)tahun

2023, maka Bersama ini kami mengucapkan selamat kepada seluruh pekerja dan
gugus yang mewakili Fungsi Corporate Operation & Services Sumbagut.

Keikutsertaan aktif pekerja dalam CIP merupakan salah satu parameter bahwa pekerja
memiliki kemampuan dalam terus melihat perubahan sebagai peluang perubahan /
inovasi yang berkelanjutan, menuju proses bisnis yang lebih baik dan efisien.

Untuk itu, bersama ini disampaikan apresiasi berupa voucher BBMK / voucher
betanja kepada setiap pekerja yang telah berpartisipasi aktif dalam CIP Tahun 2022
sebagaimana terlampir dengan ketentuan sebagai berikut :

No Capaian CIP Nilai Voucher

1 Bronze IDR 750.000,00
(per oranq)
2 Silver tDR 1.000.000,00
(per orang)
3 Gold rDR 2.000.000,00
(per orang)

Untuk kebutuhan anggaran tersebut, agar dapat dilakukan dilokasi masing masing dan
pembebanan anggaran agar dapat menggunakan Cost Center 2222151235 (Region
Manager COS Sumbagut) - Cost Element 6001022160.

Demikian yang dapat kami sampaikan, untuk dapat menjadi acuan dan meningkatkan
motivasi bersama.

Region Manager Corp. Oprt.&Serv.Sumbagut,

I
,, PERTAMINA

Region Manager Corp Oprt &Serv.Sumbag

RIKI MADYANTO

Riki Madyanto

g++EffiE
#,*E-'4H# (Memo ini dinyatakan sah dengan menggunakan tanda tangan digital Peftamina milik pejabat ybs dan QR Code

ffi*ffi berisi informasi detail dokumen dicetak dari sistem Korespondensi Elel<tronik Pertamina)
 L
PERTAMINA
,, PATRA NIAGA

No. 088/PN D42000012023-S3

Daftar distribusi:
1. Operation Head DPPU Kualanamu Group
2. Operation Head DPPU Hang Nadim Group
3. Operation Head DPPU Vlinangkabau
4. Operation Head DPPU SllV
5. Operation Head DPPU SSK ll

ffifr,r" mo ini dinyatakan sah dengan menggunakan tanda tangan digitat pertamina mitik pejabat ybs dan eR code

ffilffiO"roi informasi detail dokumen dicetak dari sistem Korespondensi Etektronik Peftamina)
 \
,, PERTAMINA
PATRA NIAGA

N o. 088/P N D420000 I 202 3-S3

Daftar distribusi:
1. Operation Head DPPU Kualanamu Group
2. Operation Head DPPU Hang Nadim Group
3. Operation Head DPPU Vlinangkabau
4. Operation Head DPPU SltV
5. Operation Head DPPU SSK ll

Ejri,EffiiilF
-"d48 (Memo ini dinyatakan sah dengan menggunakan tanda tangan digital Pefiamina milik pejabat ybs dan QR Code
fl418
Histiffit berisi informasi detail dokumen dicetak dari sistem Korespondensi Elektranik Pertamina)
 L
PERTAMINA
,, PATRA NIAGA
SURAT PENUNJUKAN PEJABAT PENGGANTI SEMENTARA
No. SP3S-046/P N D420000/2023-58

Berhubung dengan Operation Head DPPU Kualanamu Group tidak berada di tempat
terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2023 sampai dengan tanggal 14 Agustus 2023,
menunjuk:

Sdr. Mohamad Cholfi - 736203

Sr Officer lll Operation Fac. Mgt. & Dl

Untuk disamping jabatannya, menjalankan tugas sebagai Pejabat Sementara

Operation Head DPPU Kualanamu Group dengan wewenang melaksanakan
pekerjaan rutin sehari hari

Kecuali

1. Mutasi pekerja
2. Menandatangani kerja sama dengan pihak lain
3. Menyetujui pengiriman pekerja melanjutkan pendidikan ke luar negeri
4. Memutasikan pekerja atau memberikan jabatan rangkap
5. Menyetujui proyeUinvestasi baru dengan pihak eksternal

Untuk butir 1 s.d 5 tersebut di atas dan hal-hal yang bersifat prinsip lainnya agar
menunggu kedatangan Operation Head DPPU Kualanamu Group, atau melapor
langsung kepada Region Manager Corp. Oprt.&Serv.Sumbagut.

Surat penunjukan pejabat pengganti sementara ini berlaku sampai dengan tanggal 14
Agustus 2023

Jakarta, 01 Agustu s 2A23

Pjs. Region Manager Corp. Oprt.&Serv.Sumbagut,

I
,, PERTA,|AINA

Ast Manager Supply Chain & QQ Assuranc(

SUBARDI

Subardi

E-#TEEflE
il-jtrflr4$f.j (SP3S ini dinyatakan sah dengan menggunakan tanda tangan digital Peftamina milikpejabat ybs dan QR Code
ffi.' sflj berisi informasi detail dokumen dicetak dari sistem Korespondensi Elektronik Peftamina)
EI*ftli-ifj$