RUKUN TETANGGA (RT) 004/006

VILLA ATHALAND SINDANGMULYA

Desa Sindangmulya Kecamatan Cibarusah Kab. BEKASI 17340

No. Surat : SK/001/004-06/ATH/VIII/23

SURAT KUASA

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA :

NAMA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

UNTUK MENGURUS DOKUMEN KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL BERUPA :

KTP DAN KARTU KELUARGA
PADA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

DEMIKIAN SURAT KUASA INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN APABILA DIKEMUDIAN HARI
TERNYATA SURAT KUASA INI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA DI PROSES SECARA HUKUM SESUAI DENGAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN DOKUMEN YANG DITERBITKAN DARI SURAT KUASA
INI MENJADI TIDAK SAH.

Sindangmulya, ……./………………../………….

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

NIK. NIK.

Mengetahi,

KETUA RT.004/006

Arie Fadjrul Ikhsan