Lampiran 2

LEMBAR PENGKAJIAN SUBJEK I

khhhh

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
No CM :

A. Identitas Pasien
1. Nama klien :
2. Jenis Kelamin :
3. Usia :
4. Agama :
5. Alamat :
6. Keluhan utama :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan sakit kepala :
2. Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3. Glasgow coma scale (GCS): E:......, M:......, V:......
4. Gangguan sistem saraf : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
5. Problem :
6. Quality :
7. Rasio :
8. Scale :
9. Time :
 Lampiran 2

LEMBAR PENGKAJIAN SUBJEK II

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
No CM :

A. Identitas Pasien
1. Nama klien :
2. Jenis Kelamin :
3. Usia :
4. Agama :
5. Alamat :
6. Keluhan utama :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan sakit kepala :
2. Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3. Glasgow coma scale (GCS): E:......, M:......, V:......
4. Gangguan sistem saraf : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
5. Problem :
6. Quality :
7. Rasio :
8. Scale :
9. Time :