DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu, NOME E SOBRENOME DO (A) OUTORGANTE, nacionalidade, estado civil,

profissão, portadora do CPF n.º xxx.xxx.xx-xx e RG n.º 0123456789, residente e
domiciliado (a) na Rua xxxxx, n.º 000, em Cidade/Estado, DECLARO, para todos os
fins de direito e sob as penas da lei, que não tenho condições de arcar com as despesas
inerentes ao presente processo, sem prejuízo do meu sustento e da minha família,
necessitando, portanto, da Gratuidade da Justiça, nos termos do art. 98 e seguintes do
Código de Processo Civil, requeiro, ainda, que o benefício abranja todos os atos do
processo.

Local e data.

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NOME DO OUTORGANTE