EMPRESA: _________________________________________ DATA VISITA: ___/___/_____ RESPONS: ______________

CARGO
FUNCIONÁRIOS

AMBIENTES PRINCIPAL: SECUNDÁRIOS:

ATIVIDADES
EXECUTADAS

R. ERGONÔMICOS S C I O
POSTURA EM PÉ
POSTURA SENTADA
POSTURA INADEQUADA
ASSENTO INADEQUADO
MOV. REPETITIVOS
LEVANTAMENTO DE
CARGAS/VOLUMES
ESFORÇO FÍSICO INTENSO
ILUMINAÇÃO INADEQ.

R. MEC/ ACIDENTES S EPI / CA C I O PERIGO - CAUSA

MÁQUINAS/EQUIPAMENTOS
ANIMAIS PEÇO / DOMEST
ARMAZENAMENTO INAD.
ALTURA (+2M) /
CONFINADO
QUEDA DIFERENTE NIVEL (-
2M)
QUEDA MESMO NÍVEL
QUEDA DE OBJETOS
OBJ. PERFUROCORTANTES
CONDUÇÃO VEÍCULOS
EXTINTOR
BIOLO: RECOLHE LIXO
PACIENTES / CONTAMINADO
QUIMI: ANTISSÉPTICOS
DOMISSANITÁRIOS
CLORO / VENENO
COMBUSTÍVEL – INF.
FÍSICOS: RUÍDO
LUZ SOLAR
VIBRAÇÃO VCI? VMB? S
CALOR/FRIO
POEIRAS / FUMOS

L
C = CONTÍNUO; I = INTERMITENTE; O = OCASIONAL/EVENTUA