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    La fasciotomia en los sindromes compartimentales agudos de causa vascular S. Rodriguez Camarero! C. De la Cuesta? A. MS Mateo® Unidad de Angiologia y Cirugia Vascular Hospital Universitario. Valladolid (Espaiia) RESUMEN Se presenta un estudio sobre la fasciotomia en el sindrome compar- timental por isquemia de origen arterial, especificando en qué casos, cuando y cémo realizarlo, los resultados, consideraciones y conclusiones. SUMMARY A study about fasciotomy in compartmental syndrome due to ische- mia of arterial origin is presented, specifiing when and how accomplish it, and explaining its results. Introduccion Se puede definir el Sindrome Compartimental como el cuadro fi: siopatolégico producido por un aumento de presién dentro de un espacio fascial cerrado, que com promete la viabllidad de los tejidos en él comprendidos por hipoxia is: quémica y necrosis secundaria, ge- neralmente desarrollado a nivel de una extremidad, con la consiguien- te alteracién funcional permanente. La primera descripcién realiza- da sobre el tema data de 1881, al Fsidonte 3° do A. y C. Vascular Fesidente 2° de Cirugla Genera. Fesidente 1? do Ay C. Vascular ‘Adjuntos de A. y C. Vascular Jele de Seccién de A. y C. Vascular. zeece desoribir Richard Volkmann (1) la contractura isquémica postraumé- tica de una extremidad, achacan do la causa a una interrupcién del aporte sanguineo por la accién de vendajes apretados. Sin embargo, en 1914 Murphy (2) sugirié que era el propio edema muscular, postis- quémico 0 postraumatico, el que provocaba una Isquemia secunda- ria por aumento de la presién en el compartimento fascial, adelan: tando ademas que la descompre- sién precoz de los mismos evitarta las secuelas, dato que fue demos: trado por Jepson, en 1926 (3), en Investigaciones experimentales rea: lizadas con perros. Hoy en dia, tal descompresion constituye el trata: miento quirirgico de eleccién en el J. A. Gonzdlez Fajardo? J. R. Larrafiagat - C. Vaquero* ‘sindrome compartimental agudo, realizada precozmente, junto con el tratamiento médico coadyuvante. Los compartimentos mas fre- cuentemente afectados son los de la pierna, especialmente el tibial an- terior, pero también puede produ- cirse en el antebrazo, la mano, el muslo, el hombro, la region gli- tea, etc. De los miiltiplos factores etiolé- gicos que lo pueden producir, uno de los més frecuentes es la isque- mia de origen arterial, sobre-la que vamos a centrar el presente traba- jo, revisando nuestra propia casuis- tica Fasciotomia: Indicaciones y técnica quirirgica El problema que se nos plantea, tras haber realizado una técnica re- vascularizadora en una extremidad afecta de isquemia aguda, es sa- ber en qué casos, cugndo y cémo debemos realizar la apertura de las fascias que recubren los comparti- mentos musculares. Intentaremos responder brevemente a estos in- terrogantes. 12 gEn que casos debemos realizar fasclotomia? En este apartado debemos distinguir entre la fasciotomia profildctica y la te- rapéutica. La fasciotomia profilac tica debe considerarse en aquellos casos en que, por experiencia, se. pamos que tras realizar una inter- vencién revascularizadora se va a producir un sindrome compartimien: tal posterior casi con toda seguri- 208 C1 Angiologia - 6/88 La fasciotomia en los sindromes compartimentales agudos de causa vascular dad. Asi, es recomendable realizar- la en las isquemias arteriales de una extremidad con mas de seis u ocho horas de evolucién, segiin Mubarak (4), y en todos los casos de reimplantacién de extremidades. La fasciotomia terapéutica, por definicién, debe realizarse ante la sospecha de que se esté instauran- do un sindrome compartimental, a fin de evitar la necrosis muscular y la lesién nerviosa, con la conse- ‘cuente pérdida funcional e, inclu- 0, eventual amputacién de la ex- tremidad. 22 4Cuando debe realizarse la fasciotomia? Consecuentemente a todo lo que venimos diciendo, la fasciotomia deberd realizarse lo més precozmente posible, una vez que se haya diagnosticado el sin drome compartimental. La mayoria de las veces este diagnéstico sera clinico, aunque a veces los hallaz- gos no son concluyentes y, en oca: siones, no son lo suficientemente precoces. El sintoma mas tempra- no suele ser el dolor en la extremi- dad afecta, intenso y continuo, ma- yor del que podria provocar la cau sa subyacente, al que generalmen. te se afiade una tumefaccién y tensién palpable en el compart. mento afecto, que es manifesta clén del aumento de la presién den: tro del mismo. El dolor también pue- de provocarse y aumentarse con el estiramiento pasivo y activo de los misculos comprometidos. Las parestesias @ hipoestesias en el territorio cutaneo correspondiente al nervio que atraviesa el compar- timento afecto, suponen un hallaz- g0 fisico bastante fiable; en etapas mas tardias puede comprobarse in- cluso la anestesia total de la zona. La paresia de la extremidad es mas dificil de interpretar, y la presencia © ausencia de pulsos distales no suele tener relacién con la presen- cia de sindrome compartimental Las técnicas complementarias de diagnéstico més utllizadas son la velocimetria Doppler, la arteriogra fa y la medicién de la presién intra- compartimental. Las dos primeras son técnicas que nos van a servir, mas que para diagnosticar el sin drome compartimental, para hacer el diagnéstico diferencial con la isquemia arterial aguda, que pue- de darnos los mismos sintomas sin existir sindrome de compartimen: to, y de tratamiento distinto. En cuanto a la medicién de la presion intracompartimental, para la cual hay varios sistemas, existen dife- rentes opiniones: mientras autores como Rollins, Bernhard y Towne (5) afirman que no se puede esta- blecer con una total fiabilidad una presién critica por encima de la cual se debe realizar fasciotomia, otfos autores como Lee (6), Ror: beck (7) y Mubarak (4) opinan que la medicién de la misma es extre- madamente util, asi Whitesides (8) sugiere que se practique fascioto- mia en los pacientes cuyas presio- nes intracompartimentales alcan cen entre 45 y 20 mm de Hg me- nos que la presi6n arterial diasté: lica. En cambio, Rorabeck y cols aconsejan la descompresién en los casos en los que las presiones in. tracompartimentales alcanzan en- tre 30 y 40 mm de Hg. Por tanto, como tecomienda H. Haimovici @), en muchas ocasiones la indi- cacién de la fasclotomia se basa en el juicio clinico respaldado por la experiencia del propio cirujano. 3° gCémo debe realizarse la fasclotomia? También siguiendo a H. Haimovici, podriamos resumir este punto diciendo que debe evi- tarse el «demasiado poco y dema- siado tarde». No obstante, vamos a hacer una somera referencia a la anatomia y distintas técnicas qui- rirgicas de la fasciotomia. En cuanto a la anatomia, varnos a circunscribirnos a la de la pier- ra, por ser la mas frecuentemente afectada por el sindrome compar- timental. En ella se distinguen cua- tro compartimentos basicos: 1. An- terior o tibial; 2. Lateral 0 peroneo; 3. Posterior superficial; y 4. Poste rior profundo. El compartimento tibial o anterior es el de mayor incidencia lesional. Esta limitado en su cara posterior por la tibia, el peroné y la membrana interésea; anterior y medialmente, por la fas- cia muscular; y lateralmente, por el tabique intermuscular anterior. Contiene os muisculos tibial ante: rior, extensor comiin de los dedos del pie, extensor propio del dedo gordo y peroneo anterior, que pro- ducen la dorsiflexién y eversién in- terna del pie, y la extension de los dedos; también contiene la arteria tibial anterior y el nervio y venas del mismo nombre. El comparti- mento lateral 0 peroneo, segun- do afectado en frecuencia, se si- tua anterolateralmente al peroné, y lateral al compartimento tibial, de! que le separa el tabique intermus- cular anterior; contiene los mliscu- los peroneo lateral largo y corto, que producen la eversién externa ‘© pronacién del pie; no contiene va- sos de importancia, transcurriendo el nervio musculocutdneo por el ta bique intermuscular anterior. El compartimento posterior super- ficial esta rodeado de su fascia muscular correspondiente, limitan- do ventralmente con el profundo por medio del tabique intermuscu- lar posterior; contiene los muscu- los séleo, gastrocnemio y plantar delgado, que producen la flexién plantar del pie; contiene también el nervio safeno externo y la mitad su- perior de la vena satena externa EI compartimento posterior pro- fundo esté delimitado ventralmen- te por la tibia, el peroné y la mem- brana interésea, y posteriormente por el tabique intermuscular poste- rior, contiene los misculos tibial posterior, flexor largo comiin y fle- xor largo del dedo gordo, que pro- ducen flexién de los dedos y con- tribuyen a la flexién plantar del pie; Angiologia - 6/88. 207 S. Rodriguez, C. De la Cuesta, J. A, Gonzéilez, J. R. Larraiaga, ©. Vaquero y A.M." Mateo Por este compartimento transcu- rren los paquetes vasculonerviosos tibial posterior y peroneo. De todos ellos, el que con menos frecuencia se afecta es el posterior superficial, por ser su fascia menos restrictiva En cuanto a la técnica quirar- gica, hay varios tipos, cada uno de ellos indicado segiin las circunstan: cias. La descompresién de un solo compartimento puede realizarse con anestesia local, pero en el res- to de los casos suele ser necesa- rio la anestesia espinal, epidural e, incluso, la general. Las incisiones se hacen paralelas al eje mayor de la extremidad, y pueden ser: 1. Incisiones cutaneas cortas: Se suelen practicar dos incisiones cutaneas en los extremos del com- partimento, de unos 5 cm, atrave- sando la piel, tejido subcuténeo y fascia; luego se corta la fascia en toda su longitud subcutanea, hasta unir las dos incisiones. Posterior- mente se puede suturar la piel con puntos sueltos, o bien hacer una sutura diferida de la misma a los 465 dias. Esta indicada en la des- compresién de un s6lo compart mento, o en los sindromes compar. timentales de la mano, antebrazo, brazo, muslo y pie. 2. Incisiones cutaneas largas: Son incisiones amplias de piel, tej do subcuténeo y fascia a lo largo de todo el compartimento afecto Son las mas empleadas a nivel de la pierna (figs. 1 y 2); a este nivel la descompresién de los cuatro compattimentos suele realizarse por medio de dos incisiones tar- gas: una en el punto medio entre la oresta de la tibia y la didfisis del peroné, longitudinal, de unos 20 cm, que da acceso al compart mento anterior y lateral; y otra si tuada a unos 2 6 3 cm por detrés del borde posterior de la tibia, en la cara postero-interna de la pier- 1a, también longitudinal y de unos 20a 25 om, y a través de la cual podemos abordar ambos compar- timentos posteriores. En ocasiones, estas fasciotomias tendran que completarse con ex- tirpacién parcial del misculo necro- sado (fig. 3) y ulterior injerto de piel, con el fin de evitar la infeccién, gangrena y amputacién de la ex: tremidad afecta. Material y métodos En el periodo comprendido en- tre 1980 y el mes de julio de 1987 han sido intervenidos en nuestra Unidad de Cirugia Vascular 176 pa- clientes afectos de isquemia aguda de extremidades, distribuidos de la siguiente forma, desde el punto de vista etiolégico: 1. Embolias arteriales: 39, de las cuales 9 han sido en extremi- dades superiores y 30 en ex- tremidades inferiores. 2. Trombosis arteriales agudas: 124, tres en extremidades su- Periores y 121 en extremida- des inferiores. 3. Traumatismos arteriales ma. yores: 13, de ellos 5 en ex- tremidades superiores y 8 en extremidades inferiores. Sobre este niimero de pacientes, se han revisado los casos en que ha sido necesario realizar fascio- tomia por presentar un sindrome compartimental secundario a la re. vascularizacién de las extremida- des afectas. En el diagnéstico de dichos sindromes compartimenta- les se han seguido criterios clini cos fundamentaimente, practican- do alguna medicién aislada de la presién intracompartimental, pero realizando velocimetria Doppler ylo arteriografia en la mayoria de los casos, para hacer diagnéstico di ferencial con la retrombosis 0 re- embolia arterial de la extremidad. En los distintos casos se analiza con varios parémetros, como la edad, el sexo, factores de riesgo previos, etiologia de la isquemia ar. terial aguda, tiempo transcurtido desde la produccién del accidente agudo y la revascularizacién, téc nicas quirdrgicas utiizadas, compli caciones y resultados Resultados De los 176 pacientes interveni- dos por isquemia arterial aguda de extremidades, 11 han precisado la realizaci6n de fasciotomias por pre- sentar un sindrome compartimen tal agudo tras la revascularizacién correspondiente, lo que supone el 6,25%. Las edades estaban com: prendidas entre 22 y 78 afios, si tuandose la media de edad en 53- 54 afios. De ellos, 9 eran varones (81,8%) y 2 hembras (18,2%). La etiologia de la isquemia arterial agu- da, diagnosticada por arteriogratia, antecedentes olinicos y acto ope- ratorio, fue: en 4 casos trombosis arterial aguda (uno por trombosis de aneurisma popliteo), en otros 4 casos fue por embolia, en 2 por traumatismo arterial (uno por arma blanca, el otro por arma de fuego) y en un caso se encontré trombo- sis arterial aguda mas trombosis venosa profunda. Entre los factores de riesgo vas- cular, se encontraron ‘A. Tabaauismo: 6 pacientes fu- maban habitualmente mas de 20 cidia. B. Cardiopatia: 2 valvulopatia; 2 cardiopatia isquémica; de éstos, en 2 se. asociaba arritmia por fibrilacién auri- cular. C. Hipertensién arterial: en 3 pacientes. D. Diabetes mellitus: 2 pacien tes, E. Dislipemia: 1 paciente con hipercolesterolemia. F. Claudicacién intermitente: 3 pacientes venian presentan do desde hacia meses clau- dicacién a la marcha en ex tremidades interiores. 208 0 Angiologia - 6168 La tasciotomia en los sindromes compartimentales agudos de causa vascula Fig. 1 - Incisiones cutaneas largas de la piorna para fasciotomia y descompresién de los cuatro Fig. 2 do la pierna para fasciotomia del compartimento superficial posterior. Fig. 3 - Fasciotomia y extirpacin de masculo necrosado en un sindrome compartimental posterior de la pierna. Fig. 4 - Incisiones cuténeas cortas par fasciotomia y descompresién del compartimento dorsal de la mano. Angiologfa - 6/88 2 209 S. Rodriguez, C. De la Cuesta, J. A. Gonzélez, J, A, Larranaga, C. Vaquero y A. M.* Mateo Las extremidades afectas fueron: en 6 pacientes la extremidad infe- rior izquierda; en 4 la extremidad inferior derecha y en un paciente la extremidad superior izquierda. En un caso se realizé fasciotomia profildctica tras la técnica de re vascularizacién correspondiente, en el mismo acto quiruirgico; en los ca- 08 restantes fue terapéutica, rea lizéndose con una demora entre 12 horas y 15 dias de la aparicién del_accidente vascular agudo. En cuanto a la técnica quirdrgi- ca de revascularizacién, se lleva- ron a cabo las siguientes interven- ciones: — 2 tromboendarterectomias; 1 trombectomia venosa; — 5 embolectomias; — 4 resecciones arteriales con injerto de vena safena; — 1 By-pass aorto-femoral; — 4 simpatectomias ‘Como se puede ver, en 6 pacien: tes fue preciso realizar dos téc- nicas de revascularizacién combi- nadas. Refiriéndonos a las fascioto- mias propiamente dichas, se reali- Zaron los siguientes tipos: 18 En extremidades interiores (10 casos), todos a nivel de la pier- nna, y con la técnica de incisién cu- tanea larga. —Fasciotomia del comparti- mento anterior (C.A.): 2 casos. —Fasciotomia del comparti- mento lateral (C.L): 1 caso, —Fasciotomia del comporta- miento posterior, superficial y profundo (CPS), (C.PP.) 1 caso. —Fasciotomia del OPS. y CPP. —Fasciotomia del CPS. 4 casos, —Fasciotomia del C.A. mas CPS. y CRP, mas CL. 1 caso. 2° En extremidades superiores (1 caso), en que se llevé a cabo CA. mas 1 caso. CA. mas una fasciotomia con incisién cuta- nea corta en cara palmar y dorsal de la mano (fig. 4). La sutura de la piel se realiz6 de forma inmediata en 2 casos, y de forma diferida en los 9 casos res- tantes, con una media en estos Ul- timos a los 12 dias. En 3 casos se tuvo que combinar una extirpacién muscular parcial por necrosis mus- cular. En cuanto a los resultados fun- cionales después de la fascio tomia, los dividimos en tres apar- tados: 1, Satisfactorios: No secuelas funcionales (7 casos). 2. Insatisfactorios: Alteracién parcial permanente de la fun- cién de la extremidad (3 ca- S08). 3. Amputacién de la extremidad (1 caso). Asi, pues, en el 63,63% de los casos ha habido una recuperacién anatémica y funcional total, con un 9,09% de amputaciones. En cuan- to a complicaciones de la técnica, sélo en 1 caso se produjo infeccién de la herida operatoria, que se re solvié bien con tratamiento local y antibioticoterapia por via general Discusién ‘Aunque en el presente trabajo Unicamente nos hemos centrado en el sindrome compartimental agudo de causa isquémica arterial, hay Muchas otras causas que lo pro- ducen, como hemos resefiado al principio, algunas incluso més fre- cuentes que las consideradas en este estudio. Ello nos debe hacer recapacitar en la importancia que el diagnéstico precoz tiene, al igual que la instauracién de una terapéu- tica adecuada, generalmente por medio de fasciotomia. Es ésta una técnica desconocida u olvidada por muchos cirujanos, por sencilla; Pero que, como hemos podido comprobar, es un arma muy efec tiva en la terapéutica del sindrome que nos ocupa. Bien realizada, da muy pocas complicaciones y si mu: chas satisfacciones. En cuanto al estudio de la pre- sién intracompartimental como diagnéstico precoz del sindrome es un tema todavia controvertido, aun- que hay muchos més autores y tra- bajos a favor de su utilizacién. Se- gun Mubarak, su determinacién puede ser muy util en casos clini: camente dudosos, en pacientes que no cooperan o en los que no se puede confiar (como en los ni- fos, psicépatas, etc.), en pacientes que no responden por presentar una disminucién del nivel de con- ciencia y en pacientes que presen- tan un déficit neurolégico atribuible a otras causas (como traumatismos de nervios periféricos, etc.). No obstante, y siguiendo a Rorabeck, la determinacién de la presién in- tracompartimental debe realizarse con una técnica y sistematica pre- cisa, recomendando para ello la uti- lizacién del catéter de hendidura y la monitorizacién continua de dicha presién en cada uno de los com- partimentos, al menos durante las 24 horas siguientes al ingreso del ‘enfermo en el hospital, tras el even- to agudo. No debemos olvidarnos de reali- zar un buen tratamiento médico coadyuvante, como es, la adopeién de las siguientes medidas: —Combatir el dolor; realizar profilaxis antibistica. — Estabilizacién del estado ge- neral del enfermo, que mu- chas veces requerird suero- terapia, transfusiones, reani- macién cardio-pulmonar, etc., por llegar en estado de shock, coma, ete. —Control de su patologia previa de base, como son las taquiarrit mias, cardiopatias isquémicas, val- vulopatias, etc., generadoras de émbolos. 210 0 Angiologia - 6/88 La fasciotomia en los sindromes compartimentales agudos de causa vascular — Medicacién anticoagulante y/ o antiagregante, cuando esté indicada. — Control de! equilibrio hidro- electrolitico y de la funcién renal, puesto que en ocasi nes el sindrome local de com- partimento se acompatia de un sindrome general de re: vascularizacién, con libera cién masiva de mioglobina, potasio y lactato al torrente Circulatorio, que puede pro- ducir un fallo renal agudo, yuna acidosis metabélica (AM. Mateo) (10). —Tratamiento médico del si drome compartimental_pro- piamente dicho, que se pue- de ver beneficiado altamente por el tratamiento con gluco- corticoides sistémicos, tal como se ha podido demostrar tanto clinica como experimen- talmente (C. Vaquero) (11), (12), (13) y (14), y por el trata- miento con manitol que, se- gin M. Hutton (15), puede obviar en ocasiones la reall zacién de fasciotomias, sien: do, ademas, un buen trata- miento profilctico de la apa: ricién de un fallo renal agudo. Conclusiones Con la revision de la literatura mundial sobre el tema y el estudio de nuestra propia casuistica, pode- mos concluir que —El sindrome compartimental postisquémico severo suele aparecer entre un 5% y un 10% de los casos tras revas: cularizacién de una isquemia arterial aguda. —Dicho cuadro clinico ocurre generalmente en revasculari- zaciones tardias, de mas de 6 u 8 horas de evolucion (12 horas en nuestra casuistica). —Es freouente la coexistencia de una serie de factores de riesgo vascular previos. — El diagnéstico, sobre todo en situaciones urgentes, suele ser clinico, pero son de gran ayuda las pruebas comple: mentarias, como la monitori- zaclén de la presién intracom- partimental, el laboratorio vascular y la arterlogratia. — La fasciotomia realizada pre- cozmente, junto a un trata: miento médico coadyuvante adecuado, tiene un alto por- centaje de éxitos, evitando en la mayorla de los casos la amputacién y_presentando, ademas, una muy baja pro- porcién de complicaciones (16) (17). BIBLIOGRAFIA VOLKMANN, R. VON: Die ischae- mischen Muskellahmungen und Kontrakturen. «Zentralbl. Chi.» 8: 801-803, 1881 MURPHY, J.B: Myositis «JAMA», 68: 1249-1258, 1914 JEPSON, P. N.: Ischemic contrac: lure. Expetimental study. «Am. Surg», 84: 785-795, 1926. MUBARAK, S. J; HARGENS, A. R. Sindromes compartimentales agu dos. «Clinicas Quirurgicas de Nor teamérica», 3: 531-558, 1983. ROLLINS, D. L; BERNHARD, V. M.; TOWNE, J. B.: Fasciotomy. An appraisal of controversial issues» Arch. Surg.n, 116: 1474, 1981 LEE, BT; BRANCATO, R. F.; PARK, |. H.’ SHAW, W. W.: Mana:

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