nh tH KABUPATE} RSUI EN LAMPUNG TENGAH 7 D DEMANG SEPULAU RAYA jaya Litas Sunaters Kampung-Terbangst Agnes Telp ax ory) saga Kab. Lampung ‘Tengah. 34161 “mail ud_dsl@yahoo FORM A: asin 79, Wake Karn aut EVALUASI AWAL | Tanggal Lahir/ Umur: 95 hn (SKRINING) | No. MR : MPP Ruangiinstalasi Quang + Nw va | TOK TgVJam AA6/ ay |e Shin 03.99 | L Pasien dengan Perkiraan Biaya Tinggi 1. Pasien dengan Perkiraan Hari Rawat Lama }. Pasien dengan Penyakit Komplek, Terminal 1. Pasien dengan Potensi Komplain Tinggi 5. Pasien dengan sistem pembiaynan yang Kompleks, aa ; adanya masalah finansi 6. Pasien dengan konflik interes/masalah etik v (penelantaran, kekerasan, pelecehan) 7. Pasien dengan kondisi kognitif rendah 8. Pasien Lanjut usia > 75 tahun atau > 65 tahun v dengan ketergantungan | ». Pasien yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting atau | ‘yang membutuhkan kontinuias pelayanan A. SRS. SED Revonon weedovan CATATAN As 10, Lain-lain, (Catatan: ; - ‘Tika terdapat jawaban “ya”, maka termasuk pasien MPP yang perlu tindak lanjut. i. Asessmen: mi. a. Fisik, fungsional, kekuatan/kemampuan/kemandirian 1 Fisik Normal Sadar (0 Mandiri Peuh = C/ Total 1D Ada Gangguan Fisik 9/ Tidak Sadar C1 Mandiri Sebagian Bantuan, O Lain-tain: b. Riwayat Kesehatan : Tidak pernah dirawat O Perah dirawat. ¢. Perilaku psiko-spiritual-sosio-kulturat: &Tenang 0 Cemas (1 Depresi 0 Marah d. Kesehatan mental dan kognitif : O Ada — riwayat = gangguan!) Dalam pengobatan 0 ‘Terjadi —-ganggur mental (1 Gagal pengobatan serius SY Tidak ada gangguan ce. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuban 0 Handal W/ Dipertanyakan —U) Krisis O Tidak ada 1 c PNS (1 Burulvpekerja tidak tetap C Pensiunan =X Lain Q Karyawan Swasta 0 Wiraswasta U Tidak Bekerja 18 g Jaminan 1 Pribadi_O Asuransi _& JKN/BPIS © Dipindai dengan CamScanner