RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN BY.E DENGAN HIPERBILIRUBIN

DI RUANG RAWAT INAP PERINATOLOGI RSUD

K. M. R. T WONGSONEGORO

Oleh

Ismawati Latado

G3A019002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
A.   PENGKAJIAN
1.   Identitas

 Nama : By. Ny. E

Tgl lahir : 22-06-2019

Jenis kelamin : Perempuan

 Nama ayah : Tn. H

Umur : 30 th
 Nama ibu : Ny. E

Umur : 25 th

Agama : Islam

Pendidikan ayah : S1

Pendidikan ibu : S1

Pekerjaan ayah : PNS

Pekerjaan ibu : PNS

Suku kebangsaan : Jawa, Indonesia

Alamat : Semarang

Diagnose medis : Neo Aterm 3 hari, Hiperbilirubin

 No RM : 476908

2. Keluhan utama

Ibu bayi mengeluh bayinya memiliki tampak warna kulit kuning.

3. Riwayat penyakit Sekarang

 Ny.E mengatakan By.E lahir secara Caesar dengan umur kehamilan 38 minggu di RS
hermina pandanaran dengan diagnosa neo aterm 3 hari dengan BB 2776 gram, lalu setelah
 pulang ke rumah pada tanggal 24 juni 2019 By. E mengalami demam 1 hari dan tampak
ikterik serta memar. Kemudian oleh keluarga By.E dibawah ke IGD RSUD KMRT
Wongsonegoro, setelah penanganan By.E dipindahkan ke rawat inap NICU lalu di evaluasi
di ruang Perinatologi sampai sekarang.

Pada saat pengkajian pada tanggal 28 juni 2019, bayi klien dirawat di inkubator, aktif
menangis, reflek hisap ada, nafas adekuat, tidak ada muntah, tonus cukup kuat, akral hangat,
tidak sianosis, ikterik. Ny. E menyatakan ini adalah kehamilan pertama.

4. Riwayat kesehatan keluarga

 Ny.E mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada riwayat melahirkan anak dengan
hiperbilirubin. Keluarga klien ada yang memiliki riwayat penyakit hepatitis.
5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum : bayi aktif menangis

b. Tanda vital

   HR : 132 x/menit
   RR : 41 x/menit
   S : 36,7oC


  SPO2 : 97 %
c. Antropometri

 BBL : 2350 gr

PB : 35 cm

LK : 21 cm

LD : 22 cm
 Lila (kiri) : 7 cm

d. Reflek

Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam baik dan refleks menghisap
ada.

e. Kepala / Leher
Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah simetris.

f. Mata

Terdapat dischart pada mata, sclera ikterik.

g. Mulut

Mulut terlihat kotor dan kering, membrane mukosa menguning, tidak terdapat sianosis
dan kelainan labio palato schizis. Terpasang OGT pada mulut bayi untuk mengetahui
residu ASI dan melatih refleks hisap.

h. THT
1)
  Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan abnormal
2)
  Hidung

Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

i. Respirasi

Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior :lateral 1:1. Tidak terdapat penggunaan
otot-otot pernapasan tambahan. Tidak terdapat retraksi dada. Respirasi 41 kali per menit
teratur. Tangisan keras.

 j. Kardiovaskuler

HR 132 x/menit, kuat, teratur, posisi kiri atas, tidak terdapat sianosis.
k. Gastrointestinal
 Tidak terdapat distensi abdomen, bising usus (+), residu berupa lendir dan ASI 30 cc.

l. Ekstremitas

1)   Atas : lengkap tidak ada kelainan, akral hangat

2)   Bawah : lengkap tidak ada kelainan, akral hangat

m. Umbilikus
Tali pusat bayi berwarna hitam pada bagian ujung, namun berwarna kuning keputihan

 pada bagian lainnya. Tali pusat belum lepas. Tidak tampak tanda - tanda infeksi pada
tali pusat bayi.

n. Integumen

Kulit berwarna kuning, ikterik. Turgor kulit cukup.

6. Terapi
o
a.   Termoregulasi dengan inkubator suhu 31,7 C

 b.  ASI SGM 8x25cc melaui OGT

c.   IVFD D10%

d.   Ampicillin 120 mg/ 12 jam

e.   Gentamisin 12mg/24 jam

f.   Injeksi Ca. Gluconas ½ cc /12 jam

g.   Foto terapi double 1x 24 jam

7. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan darah rutin tanggal 26 juni 2019

Parameter Nilai Nilai Normal Satuan

HB 16.2 10 –  17 g/dl
Hematokrit 44.90 35-47 %
Leukosit 21.2 5.0-21 /uL
Trombosit 329 150 –  400 /uL
Bilirubin Direk 0.48 0.0 –  0.35 mg/dL
Gula darah sewaktu 35 70-110 mg/dL
Bilirubin total 16.93 0.00-1.00 mg/dL
Bilirubin indirek 16.45 0.0-0.65 mg/dL
 Natrium 149 135.0-147.0 mmol/L
Kalium 6.50 3.50-5.0 mmol/L
Calsium 0.88 1.00-1.15 mmol/L

b. Hasil Pembacaan Preparat darah tepi

Eritrosit : Anisositosis ringan (makrositik,normositik)

 Poikilositosis ringan (ovalosit, pear shape cell, sel target,
sferosit), polikromasi (+)

Leukosit : Estimasi jumlah tampak meningkat

Ditemukan peningkatan jumlah segmet netrofil dan
monosit (netrofilis dan monositosis +), terdapat
peningkatan sel-sel immature granulositik (shift to the left)
terdapat gambaran granulasi toksik pada segmen netrofil.
Trombosit : Klumping (++) estimasi jumlah tidak dapat dilakukan , bentuk
 besar (+) dan giant trombosit (+), didominasi trombosit
dengan ukuran normal.

Kesan : 1. Leukositosis dengan netrofilia dan monositosis serta shift

to the left dan gambaran granulasi toksik pada segmen
netrofil DD/ infeksi bakteri sepsis (?)

2.  Peningkatan aktifitas trombosit (klumping (++),

trombosit bentuk besar dan giant trombosit (+) DD/
 perdarahan infeksi.

Saran : Pemeriksaan fungsi hati

Monitoring hematologi urin

Pemeriksaan factor koagulasi

B.  ANALISIS DATA

 No Data Masalah Penyebab

1 Ds : Ikterik neonatus Penurunanberat

 badan abnormal
  ibu by.E mengatakan bayinya
memiliki kulit tampak warna

kuning.
Do :
  kulit ikterik  
  sclera mata ikterik  
  Bilirubin direk : 0,48 mg/dL 
  Bilirubin total : 16,93 mg/dL 
  Bilirubin indirek : 16.45 mg/dL
  Hasil darah tepi : Peningkatan
aktifitas trombosit (klumping (+
+), trombosit bentuk besar dan
giant trombosit (+) DD/
 perdarahan infeksi 
  

C.  DIAGNOSIS KEPERAWATAN. 
1. Ikterik neonates berhubungan dengan penurunan berat badan

D.  PERENCANAAN KEPERAWATAN 

Waktu
Intervensi
No Tujuan & Kriteria Rasional
(Tgl/Jam) (SDKI)
1 28-06-2019 Setelah dilakukan 1.  Pemantauan 1.   Untuk mengetahui
tindakan keperawatan keadaan pasien
TTV 2. 
selama 1 x 7 jam 2.   Untuk menjaga
diharapkan bersihan Pemantauan
suhu tubuh pasien
 jalan napas dapat termogulasi 3.   Untuk
teratasi dengan mengembalikan
3.   Pemberian terapi
kriteria hasil : kadar bilirubin
obat
1.   Berat badan bayi  pada tingkat yang
4.   Menejemen nutrisi aman
kembali normal
2.   Kulit normal/tidak 5.  Pengambilan 4.   Agar asupan
ikterik nutrisi klien
sampel darah vena
3.  Sklera normal terpenuhi
4.  Membrane 5.  Untuk mengetahui
mukosa normal adanya infeksi
 pada klien
E.  TINDAKAN KEPERAWATAN

 No. Tgl/Jam Ttd &

Implementasi Respon Ps
Dx Tgl jam  Nama
1 28-06-08.00 1.  Mengobservasi DS : - Isma  
2019WIB TT
DO : HR : 132 x/mnt
RR : 41 x/mnt
o
S : 36,7 C
SpO2 : 97 %

09.00 2.  Mengobservasi DS : -

WIB termogulasi DO : 31,7 oC

DS :
10.00 3.  Memberikan
WIB terapi obat DO : IVFD D10%
Ampicilin 120 mg/12jam Gentamisin 12mg/24jam
Inj. Ca. Gluconas ½ cc/12jam

12.00 4.  Memberikan asupan DS nutrisi

:-
WIB sesuai diet naik bertahap
DO : Susu SGM 8 x 25 cc

13:00
5.  Mengambil DS :-
WIB
sampel darah vena DO : Bilirubin direk : 0,48 mg/dL 
Bilirubin total : 16,93 mg/dL 

Bilirubin indirek : 16.45 mg/dL

F.  CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI
 No Waktu Ttd &
Evaluasi
Dx(Tgl/Jam)
1 28-06-201  Nama
14.00 WIB S : - Isma

O :
  HR : 132 x/menit
  RR : 41 x/menit
  S : 36,7oC
  SPO2 : 97 %

A : masalah ikterik neonates belum teratasi

P : lanjutkan intervensi : 1.  Monitoring TTV

  Mengatur termogulasi
  Kolaborasi pemberian terapi obat Ampicilin 120 mg/12jam
Gentamisin 12mg/24jam
Inj. Ca. Gluconas ½ cc/12jam Fototerapi double lamp 1x24 jam
  Memantau asupan nutrisi sesuai diet naik
 bertahap
  Pemeriksaan Laboratorium kembali