KERTAS KERJA

LATIHAN SKRINING RESEP

NAMA : ………………………..
NIM : ………………………..
NO RESEP : ………………………..
HARI/TGL : ………………………..

RESEP

ditempel

1
ASSESSMENT
A. MENGGALI RIWAYAT PASIEN (wawancara dg pasien/ dari data resep)

NO KRITERIA KETERANGAN
1. Data Pasien Nama: Tn. Jordi

Umur: -

Jenis Kelamin: Laki-Laki

Alamat: Godean

No HP:-

BB/TB: 55 kg/ -

Pekerjaan:-

Kondisi: -

2. Riwayat Penyakit Penyakit yg pernah diderita: -

Keluhan sekarang: -

Data Lab: -

Diagnosis dokter: -

3. Riwayat Pengobatan -

4. Keadaan Khusus Pasien -

(alergi/ lambung sensitive/
Hamil/menyusui/buta
huruf/buta warna/ tuli dll)
 B. KARAKTERISTIK OBAT

Dosis
NO Nama Obat Komposisi Indikasi Dosis Dosis Kesimpulan/
Resep Literatur Rekomendasi

1 Corsamet tab 400 Simetidine 400 tukak lambung dan 400 mg 2 x 400 mg Diberikan 400 mg dengan
mg mg tukak duodenum (pionas.com) frekuensi 2 kali sehari
jinak, tukak stomal,
refluks esofagitis,
sindrom Zollinger-
Ellison, kondisi lain
di mana
pengurangan asam
lambung akan
bermanfaat
(pionas.com)

2 OBH Glycirrhizae Amonium klorida : 15ml

Succus, Amonii Ekspektoran
Chloridum, (pionas.com)
Amoniae Anisi
Spirtus, Aqua
destilata (Fornas:
251) 150 ml/ 15
ml (1 C) = 10
sendok
3 Paracetamol Paracetamol nyeri ringan sampai 5 gram : 3 x 500 mg dilanjutkan
sedang, nyeri 10 = 0.5 (pionas.com)
sesudah operasi gram (500
cabut gigi, mg)
pireksia(pionas.com)

4 Luminal Luminal epilepsi, semua 3 gram / 1x 60-180 Dosis diturunkan menjadi

(fenobarbital) jenis, kecuali petit 10 = 0.3 mg 60 mg
mal, status gram (300
epileptikus. mg)

5 Syrupus simplex Zat Tambahan 30 - -

 C. SKRINING RESEP
1. Administratif (Kelengkapan Resep)

NO URAIAN PADA RESEP

ADA TIDAK
Inscription
1 Nama dokter V
2 SIP dokter V
3 Alamat dokter V
4 Nomor telepon V
5 Tempat & tgl penulisan resep V
Invocatio
6 Tanda resep di awal penulisan resep (R/) V
Prescriptio/Ordonatio
7 Nama Obat V
8 Kekuatan obat V
9 Jumlah obat V
Signatura
10 Nama Pasien V
11 Jenis Kelamin V
12 Umur Pasien V
13 Berat Badan V
14 Alamat pasien V
15 Aturan Pakai Obat V V
16 Iter/Tanda lain V
Subscriptio
17 Tanda tangan/paraf dokter V
Kesimpulan:
Resep tersebut tidak lengkap
Resep tidak lengkap karena tidak tercantum SIP dokter, umur, dan aturan pakai pada
resep corsamet tab 400

Cara Pengatasan
Resep tersebut dilengkapi dengan cara konfirmasi kepada dokter penulis resep melalui
telepon
 2. Kesesuaian Farmasetik

No Kriteria Permasalahan Pengatasan

1. Bentuk Sediaan Tidak ada Tidak ada

2. Stabilitas Obat obat sirup hanya Obat dapat

dapat bertahan 1 dihabiskan dalam
bulan waktu kurang dari 1
bulan
3. Inkompatibilitas Tidak ada Tidak ada

4. Cara Pemberian Tidak ada Tidak ada

5. Jumlah & aturan pakai Tidak ada Tidak ada

3. Pertimbangan Klinis

No Kriteria Permasalahan Pengatasan

1 Indikasi Tidak ada Tidak ada

2 Kontraindikasi Tidak ada Tidak ada

3 Interaksi Fenobarbital/luminal Penggunaan obat

+ simetidin = sirup dan simetidin
fenobarbital akan dijeda selang
menurunkan kadar minimal dua jam
atau efek simetidin
dengan
mempengaruhi
metabolisme enzim
CYP2C19 di hati
(Medscape)
4 Duplikasi/ Polifarmasi Tidak ada Tidak ada
5 Alergi Tidak ada Tidak ada
6 Efek Samping Tidak ada Tidak ada
 D. Perhitungan jumlah bahan yang dibutuhkan dan harga
No Nama Bahan/Obat Banyaknya Harga Harga Total
(Cantumkan Satuan
Perhitungannya)
1 Corsamet tab 400 mg 12 tablet
2 OBH 150 gram
Tiap 150 ml

Tidak untuk diisi

mengandung :
 Glycirrhizae
Succus 5 gr
 Amonii
Chloridum 5 gr
 Amoniae Anisi
Spirtus 6gr
 Aqua destilata
ad. 150ml
3 Paracetamol 5 gram
4 Luminal 60 mg x 10 sendok =
600 mg = 0,6 gram
5 Syrupus simplex 30/100 x 150 = 45 ml

Emballage

Uang R/

Jumlah harga
E. Copy resep