SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertandatangan di bawah ini:

[*], swasta, Warga Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor[*], bertempat tinggal di [*], dan untuk
melakukan tindakan hukum yang akan disebut di bawah ini untuk [*] (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”), yang
turut menandatangani kuasa ini, dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh kepada:

[*], suatu firma hukum, beralamat di [*] dalam hal ini diwakili oleh dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama [*]
(selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”).

----------------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa guna mewakili Pemberi Kuasa dalam [*]

Surat Kuasa ini ditandatangani di[*], pada tanggal [*] .

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa

[*]

Materai Rp. 6000 _______________________

[*] [*]