HISTORIA CLINICA : DEFINICION: Es la documentacion clinica — Sanitario, escritos e iconograficos generados durante cada proceso asistencial. En ello se reflejara toda la informacion relativa al estado de Salud / Enfermedad de la persona atendida en el Hospital. La H.C. en el Hospital sera UNICA: Se realizara una por persona y para todo el Hospital. ACUM. \ULATIVA: Por que toda informacion sanitaria generada durante el proceso asistencial ira a parar a este dossier. INTEGRADA: Por que debe contener para cada proceso asistencial al menos un resumen en forma de informe de alta, ~ ETAPAS DE UNA HISTORIA CLINICA 1, HOJA DE IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICO: Esta primera hoja de historia clinica sera lenada por el Servicio de Registros Médicos, de acuerdo a las normas impartidas durante as horas y dias de funcionamiento de dicho servicio. HOJA DEE, SERVICIO MEDICO DE URGENCIA: Esta hoja debe ser llenada por los médicos del Servicio de Guardia, registrando los datos especificos en la misma. Como en todos los casos las anotaciones de ta Guardia, deberin Mevar la firma, fecha y hora consignadas por el médico a cargo del paciente 3. HOJAS DE CONSULTORIOS EXTERNOS: Esta hoja diseitada en base a las firmas actualmente en uso en los Consultorios Externos de clinica, cirugia y otras especialmente, tiene por objeto proporcionar un medio para el registro abreviado de los sintomas, sindrome 0 mndstico que presenten los enfermos ambulatorios y el resumen de los tratamiento indicados. Podran incluirse ademas todas las observaciones que el médico tratante considere necesario en cada consulta. En caso de internacion’se registraré la fecha y hora en que se ordene y los motivos de las mismas. 4. HOJA DE ESPECIALL DADES: S e destinan a los servicios de consultorios externos y las tespectivas especialidades y seran llenados de acuerdo a.las especificaciones que se detallan en cada una de Jas hojas, por le médico especialista a cargo del enfermo. 5. HOJAS DE ANAMNESIS Y¥ EXAMEN FISICO: Sera llenada por el inédico responsable del paciente en el internado. El ordenamiento marginal solo tiene objeto servir de guia para registracién de los datos, ‘sin que ello signifiquen’una limitacién al médico, quien podré utilizar tantas hojas como sea necesario. Con este ordenamiento se pretende la uniformidad necesaria para facilitar posteriormente su lectura, comparacion, estudio o presentacion en ateneos, registros, estadisticas, etc. Al finalizar la anamnesia, el examen fisico y ‘complementarios, es necesario contar con un diagnéstico ain cuando es presuntivo. 6, HOJA DE TRA ‘TAMIEN ‘TO Y DE EVOLUCION: Estin destinados a consignar la indicacién del tratamiento y presentar un cuadro cronolégico del curso clinico de4l enfermo, y el estado de! paciente o las instrucciones de cada jefe determinara la frecuencia de las anotaciones. Se recomienda concluir con un resumen en el que se expondra el diagndstico definitive y las condiciones del paciente al ser dado de alta, su evolucién clinica en el Hospital y las recomendaciones sobre la atencién que debe recibir y todo otro dato que puede ser interés sobre el paciente, etc. El ordgnamiento marginal tiene los mismos fines que en las hojas de e aeanamnesis y examen fisico. Al final debera figurar la firma del médico que atendié al paciente y el visto bueno del Jefe de Servicio. 1. HOJA DE REGISTROS VARIOS: Esta destinada para las anotaciones no previstas en los otros formularios, Pueden servir para uso de diagndstico, Al finalizar con la anamnesis, ¢l examen fisico y complementarias, es necesario contar con un diagndstico, aunque sea presuntivo, Ademés un comentario y conclusiones terapéutico a seguir HOJA DE INTERCONSULTA: Se considera como interconsultas todo pedido de examen informe sobre un paciente formulado por un profesional a otro. La interconsultas se iniciara por un pedido escrito en los respectivos formularios, por el médico que atienda al paciente, Se recomienda que en dicho pedido se consigne el proposito y la naturaleza de la consulta deseada, proporcionando al consulto cualquier informacién que pueda servir a este ultimo para facilitar su Iabor. Por otra parte, el consultor dejara por escrito el informe de los hallazgos, evaluacién y recomendaciones que considere necesarios. Tanto al pedido de interconsultas como el informe del consultor deberin estar firmados y fechados por el medico respectivo, detallandose la hora en ambos casos. Se incluiran y se conservaran en la misma forma los informes del laboratorios. 9. HOJAS DE INFORMES DE RAYOS X: Esta destinada a la inclusién y conservacién de los informes de R X. ‘ Los espacios separados, con numeracién con crecientes esta reservado para pegar los informes comenzando por el primero sefialado como el n? 1 y a partir de este por orden cronolégico. Este medido de inclusion de los originales de los informes de la historia clinica evita los errores que pueda surgir por el método de transcripeién y evita perdida de tiempo. Por otra parte, esta disposicion permite tener una rapida informacion sobre el tipo de anilisis y orden cronolégico en que se efectuaron ¢ 10. HOJAS DE INFORME DE ANOTOMIA* PATOLOGICA: Esta destinada a la inclusion y conservacion de los informes anatomicos — patolégicos. Los espacios separados, con numeracién decreciente, estn reservados para pegar los informes, comenzando por el primero sefialado como el n° 1 y a partir de este por orden cronolégico. Este método de inclusién de los originales informes en Ia historia clinica evita los errores que pueda surgir por el método de transcripcién evita perdida de tiempo. Por otra parte esta, disposicion permite tener una répida informacion sobre el tipo de anilisis y orden cronolégico que se efectuaron. 11, HOJAS DE INFORME DE LABORATORIOS: esta destinado a la conclusién y conservacién de los informes de laboratorios. Los espacios separados, con numeracién decreciente, estén reseifados para pegar los informes, comenzando por el primer, sefialado como n° I ya partir r orden cronolégico. Este método de inclusi Rtgs originales de los informes en la historia clinica evita los errores que pueda surgir Dhetactodo de transcripcién y evita perdida de tiempo. Por otra parte, esta disposicion permite tener una rapida informacion sobre el tipo de analisis y orden cronol6gico en que se efectuaron 12, HOJA DE INFORME DEL SERVICIO DE PLASMAHEMOTERAPIA: Esta destina a la inclusién conservacién de os informes de transfusiones. los espacios separados, con numeracién de crecientes, estin reservado para pegar los informes, comenzando por el primero, sefialado como el n° I y a partir de esta por orden cronologico. beap For, 13. HOJA QUIRURGICA: Para toda las operaciones que se realicen en el hospital se consideran en este formulario los siguientes datos: CIRUIANO--— -(Nombre y Apellido) Ayudante-- (Nombre y Apellido de cada uno) Fecha de operacién- sa-w---=--(dia, mes ,afio) ‘Se recomienda que el informe sea dictado o escrito inmediatamente realizada la misma y deberin contener tanto una descripcién de los hallazgos como una descripcion ( la mas detallada mas posible) de la técnica empleada y de los tejidos extirpados. Se recomienda que el tipo de operation sea expresado en termin6 exactos no en En epénimos (nombre del creadorda técnica que le da al nombre de la operacién) teniendo en cuenta que la historia puede llegar’a mano de médicos no familiarizados con los nombres de la operacién. El ordenamiento marginal tiene la misma finalidad que en las hojas anteriores deben consignarse el diagnostico operatorio y ademas es aconsejable hacer un comentario y conclusiones sobre la operaciones en diferentes aspectos, La hoja quirirgica es responsabilidad del cirujano. Sin embrago este podri delegar, la obligacién en unos désus ayudantes el asi lo permite las normas del servicio. En todos los casos la hoja sera firmada y fechada por el medico que realiza las anotaciones, 14. HOJA DE ANESTESIA: Esta hoja esta destinada para las anotaciones de la anestesista y deben acompatiar al paciente en el momento de la opresién quirirgica y en durante en la realizacion de cualquier otro acto medico durante lo cual se practique anestesia al paciente. Para tal efecto al servicio de anestesia, en acuerdo con los restantes servicios, determinara en cuales casos se requerirdn a los médicos anestesista el lenado obligatorio de la hoja. La hoja de anestesia deberd ser recibida por el anestesista con el dato de identificacion del paciente debidamente llenados en el servicio provine el enfermo en las anotaciones del anestesista debe figurar la medicacién administrada, cantidad y clase de anestesia y el estado y evolucién del paciente incluyendo pulsaciones, respiracién y presion arterial durante la operacién. Este informe debe estar firmando por el anestesista y contiene ademés un espacio en observaciones para ser anotaciones relativas ala anestesia en dicho caso. 15. HOJA DE PRESCRIPCIONES Y ORDENES MEDICAS: Esta hoja tiene por objeto registrar todas las indicaciones que los sefiores médicos efectian para el tratamiento, observacién cuidados que deben presentares al paciente, Esta finalidad tampoco es limitativa pudiéndose agregar cualquier otro registro que el medico considere necesario tal como €j., fecha de solicitud y entrega de anilisis o radiografia, etc. Durante el paciente permanezca en los servicios de initernacién, pero una ves producida el alta del paciente la hoja deberd ser reintegrada al legajo para su posterior archivo este requisito es fundamental de no ser cumplido, la historia se considera incompleta por lo tanto no podra ser archivada, 16. HOJA DE ENFERMERIA: Esta hoja constituye un valioso medio de comunicacién entre la enfermera shee del paciente de las notas de enfermeria registrar los tratamiento cuidados e indicacionés @fectuados. En lo que $e: a notas sobre aspecto clinico observado en el pacientes, estas se limitaran a observaciorieg*af&nificativas o a la aparicién de sintomas nuevo 0 en todos los casos las enfermeras punttiafmente las indicaciones que la respecto formulan los sefiores jefe y medico de cada servicio. Toda anotacién hecha por enfermeria sera firmada por la enfermera, quien ademés considera la fecha y hora en que se realizo el registro. Es conveniente que la enfermera que formula la observacidn pueda ser facilmente identificable por su firma 0 iniciales, para que lo puedan obligarse la aclaracién de firmaIMPORTANCIA ETICA DE LA HISTORIA CLINICA CONFIDENCIALIDAD La confidencialidad es un principio fundamental de la atencion medica, Es cuestion de respetar la intimidad de los pacientes, y animarlo a buscar atencién medica, hablar sobre sus problemas con franquezas y prevenir la discriminacién basada en sus padecimientos médicos. Un medico no debe dar a conocer informacién sin el consentimiento del paciente (A menudo se denomina “Comunicacién Confidencial”). Sin embargo la confidencialidad, al igual que otros deberes éticos, es algo absoluto, Podria tenerse que invalidar a fin de proteger a personas individuales o al publico por ejemplo para advertir a las parejas sexuales que un paciente tiene sifilis o esta infectado del VIH o bien para dar a conocer informacion cuando la ley lo exige. Antes de violar la confidencialidad, el médico deberd hacer todo loo posible para hablar sobre los problemas con el paciente. Si fuese necesario violar la confidencialidad, debe hacerse en forma tal que se minimizard el dafio al paciente y se acataran las leyes federales y estatales pertinentes. EL PACIENTE Y LA HISTORIA CLINICA Btica y legalmente los pacientes tienen derecho a saber lo que se encuentra en su historia clinica, Legalmente el registro en si pertenece al medico y o la institucién pero la informacién contenida en el mismo pertenece al paciente. La mayoria de los estados cuentan con leyes que garantizan al paciente acceso personal a su historia clinica. E] médico debera proporcionar la informacién al paciente o a un tercero segun lo solicite el paciente. Los médicos debern conservar el original del registro y los estudios radiografidis y atender la solicitud del paciente con copias a menos que la ley exija el registro original a fin de proteger la confidencialidad la informacién debera darce a conocer tinicamente con el permiso por escrito por el paciente o su representante autorizado legal. IMPORTANCIA DEGAL DE LA HISTORIA CLINICA $38 La historia clinica tiene a demas un valpE juridico: Convertido en prueba material por orden del juez puede ser Ia mejor proteccién dél medico contra las reclamaciones 0 litigios por mala practica 0 por el contrario In més eficiente pieza condenatoria que se pueda esgrimir contra el medico pues es el testigo mas objetivo de la calidad 0 de Ia falta de calidad del trabajo del medico. El juez puede ordenar el secuestro de un secuestro de una historia clinica o de un archivo cuando asi lo exige el procedimiento judicial. Conviene sefialar a este efecto que manipula o falsificar las historias en cuanto documentos de potencial valor probatorio constituyen mala conducta profesional. En una reciente decision de la comisién de ética de la asociacion medica Britanica se dice lo siguiente. El médico que hiciera en Ia historia clinica de un paciente una anotacién a sabiendas de que es falsa 0 engaiiosa 0 ‘modificare una anotacién previa afladiéndole o sustituyéndola por informacién falsa_ 0 suprimicra informacién verdadera con la intencién de engafiar es culpable de falsificacion deliberada de la historia clinica. Esa es una accién inética y el médico que actiia asi sera sometido si el asunto es denunciado a la comisién a un expediente disciplinario. Por eso llevar al dia la historia clinica es un derecho del medico es decir este tiene derecho a obtenerla personalmente a disponer del tiempo y de los medios necesarios para redactarla. La historia clinica es una muestra tangible de la competencia profesional de su autor. Es también6 indice fiable del respeto que profesa a sus enfermos respeto que queda materialmente » manifestado en el formato del protocolo clinico en su legibilidad y en el cuidado con que se conserva. Muchas historias clinicas lo mismo en hospitales que en consultorios son incompletas estan desordenadas resultan dificiles de leer a ilegibles. Son desde el punto de vista medico legal potencialmente desastrosas CODIGO LEGAL DE LA ASOCIACION MEDICA ARGENTINA (AMA) REFERENTE, ALA HISTORIA CLINICA. Art, 168: La historia clinica a de ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no solo por quienes escriben en ellas. Art.169: La historia clinica es uno de los elementos mas relevantes en la relacion equipo de salud- paciente. Adicionalmente es de suma importancia por tener carécter probatorio ante la ley Y por razones econémicas- administrativas Art.170: Debera ser redactada y firmada por el mismo medico que realizo Ia presentacion. Debera consignare puntualmente cuarido un colega reemplace a otro en algunas funciones, Art.171 : La historia clinica debe ser legible, no debe tener tachaduras, no se debe escribir sobre ya escrito no debe ser borrada, no se debe dejar espacio en blanco y ante una equivocacién debe escribirse error y aclarar lo que sea necesario. No se debe aftadir nada entre rengiones Art.172: Las hojas de las historias clinicas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente, del miembro det equipo de salud y Ia fecha. Deberdn descartare los horarios de las presentaciones que se realicen y fundamentalmente un precio detalle de las condiciones en que ingresa el paciente Art.173: La historia clinica se deberé hacer una descripcién exacta de todos los estudios de anilisis que se vayan practicando, y en él supuesto que se airibare a un método invasivo, una descripcién plena de todos los sintamos que aconsejaron practicarla, Debe ser contemporineo a las distintas prestaciones que se vayan realizando, Art.174: Cuando se realicen interconsultas con otras profesionales se deben registrar la opinion de las mismas y dejar constancia del dia y hora en que fueron realizadas Art.175: Se deberi detallar en la historia clinica la informacién suministrada al paciente y/o familiares, como asi también la respuesta que va teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea medico 0 quirargico Art.176: No deberin omitiese datos imprescindibles para mejorar tratamiento aun que los mismo puedan ser objetos de falsos pudores o socialmente criticables. Art.177: Debe constatar la historia clinica el libro con sentimiento informando firmando por el paciente la familia o el responsable Legal - Art.178: La historia clinica completa y escrita en forma comprensible, es una de las mayores responsabilidades del equipo de salud y su relacién defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal. ‘Art.179: La historia clinica contienen datos personales, y sobre estos existen un derecho personalismo, cuyo inico titular es el paciente. La negativa a entregarsela a su propio titular puede dar lugar ai resarcimiento del daiio causado. Art.180: Lo que cabe para Iqshistoria clinica propiamente dicha es asimismo aplicable a su material complementario, talgygomo andlisis clinicos, placas, topografias, radiografias y etc. Todos estos documentos son’ ijfyentes a la salud, al cuerpo y Ia intimidad del paciente y en nablesgfsdlo el puede dirigirlos y revelar su contenidoArt.181: El médico_y/o sanitario son los custodios de Ia historia clinica, la desaparicién de esta su falta de conservacién, entorpecerd la accién de la justicia al tiempo que le quita la posibilidad al medico tratante y al mismo sanitario, de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma debera responder por esta situacion. ‘Art.182: Debe garantizar por lo antedicho, la preservacién del secreto medico y la historia clinica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales Art.183: Es ético respetar el mando judicial que ordene su presentacion para investigacion, en ataque o defensa juridico de la responsabilidad legal. Art.184; No podra utilizarse para fines espurios, de discriminacién de cualquier exclusion de beneficios obligados por ley.-HPMI