Ortodoncia clinica VA caster] 2? edicion dosé Antonio Canut Brusola Uae) |C©MASSON, SA Foocper en aoruacn ean dete Concepto de ortodoncia J. A. Canut Brusola ‘Origen y evalucién dela ortodoncla Periedo pragmatico Periodo del concepto médico Periodo del concepta biolégIco Periodo actuel El concepto de cualquier ciencia médica tiene un significado eminentemente cultural € histérico deri- vado de la acumulacién de conocimientos adquiridos por la observacién, la investigaci6n, el estudio y la practica clinica. Logicamente ha sido el progreso cientifico general el que ha ido modelando el concep- to actual de la estomatologia y de cada una de sus ra~ mas, que a lo largo de su evolucién histérica se ha ido enriqueciendo con la dimension médica, la metodolo- gia cientifica y el sustrato biolégico que hoy posee dentro de las ciencias de la salud Posiblemente el medio idéneo de delimitar una ciencia médica es el considerar cémo ha Hegado a convertirse en especialidad: contemplar sus origenes y evolucién es la forma apropiada de identificarla conceptualmente. Junto a ello, y reconociendo el efecto restrictivo de la denominacidn sobre el concep- to que hay que describir y la dificultad de limitar ma- terias biolégicamente encuadradas, es también con- veniente analizar el alcance de la definicién a partir de sus raices etimolégicas. Por lo tanto, al aproximarnos al concepto de orto- doncia vamos a hacerlo desde una doble perspectiva. Aplicaremos, por un lado, el método de aproximacién histérica exponiendo los supuestos tedricos en que se ha ido basando esta especialidad a través de la histo- ria y dentro del contexto social en que se ha ido desa~ rrollando; nos detendremos también en la consider cidn etimolégica de los términos aqui empleados re- cordando el origen, la variedad de denominaciones y su justificacién conceptual. Y si la ortodoncia es hoy, en Espafia, una subespecialidad estomatolégica, pa- rece oportuno detenernos, como marco y portico de estos comentarios, en la consideracién del término es- tomatologia En su acepcién terminoldgica, la estomatologia es la especialidad que trata del cestoma», palabra grie- ga que habitualmente se traduce al castellano por boca. En este sentido se trataria de la especialidad médica que se ocupa de la boca cuyas raices etimols- gicas proceden del latin —bucca, mejilla— y en senti- do estricto designa la pared lateral de la cavidad bu- cal. A su ver, la traduccién de mejilla —maxilla— nos indica el mismo término para la envoltura 0 esqueleto bucal, puesto que en castellano las mejillas y los ma- xilares constituyen las paredes —duras y blandas— de la boca. Asi, vemos que desde la perspectiva ono- matolégica se denomina al conjunto bucal con un tér- mino que propiamente corresponde al continente y no al contenido, Tampoco la denominacién de cavidad oral, en lugar de la cavidad bucal o boca, es mas cer- tera, ya que, en latin os, oris, significa abertura, por lo que sefiala que la cavidad esta abierta y comunicada con el exterior. Pero aunque la traduccién de bucca entrafa cierta dificultad, su delimitacién anatémica nos aproxima a su comprensién, ya que mejilla es, sobre todo, la parte de la cara situada debajo de los ojos (el hypénion griego) y asi viene definida por Barcia Goyanes'. La estomatologia queda asi més ampliamente circunscri- ta a una zona facial en la que la boca —en cuanto ca- vidad oral 0 bucal—constituye la parte de mayor re- lieve y especial importancia Un paso més en el terreno seméntico nos leva ala busqueda del verdadero significado del stoma, que en la traduccién del griego no sélo significa boca,(2 Ortadoncia clinica y terapéuticn sino rostro, faz o, incluso, entrada a un puerto oa una casa: en esta acepcidn si que coincide el sentido que al estoma y a la boca se le ha querido dar. Tanto un término como otro designan asi la cara o facies, aun- que el andlisis etimol6gico cree, en un primer mo- mento, cierta confusién conceptual. Es ese vestibulo de entrada al tubo digestivo rodeado por las mejillas anclado en los maxilares y situado en la parte inferior de la cara lo que constituye el campo de estudio y aplicacién de la estomatologia. El estoma 0 boca es el, rea topografica que contiene el aparato triturador de los alimentos de rica dinamica y triple articula- cién: el aparato estomatognatico como complejo es- tructural integrado por la articulacion interdentaria, la gontosis periodontal y la articulacion temporoman- dibular Si nos atenemos a sus origenes, la estomatologia procede historicamente de la odontologia, y 1a con- sideracién de este término ilustra y aclara el con- cepto de esta especialidad médica. La odontologia trata del diente y de sus elementos de sujecién y re- lacién anatomofuncional: gira alrededor del dens latino y del odéntos griego. Con estos nombres se designaba a los objetos que realizaban la labor de corte 0 de desgaste 0 que morfolégicamente recor- daban esta funcién, Llamaban asi dens tanto al diente humano 0 animal como a la cuchilla del ara- do 0 a las pias del peine o rastrillo, La odontologia, etimolégicamente, hace referencia a la labor de cor- te y desgaste levada a cabo por la denticién y esta acepcién ilustra su contenido. El odontélogo histéri- camente ha curado las enfermedades del aparato masticador o triturante por excelencia —el aparato dentario— y su cometido se ha centrado en el inten- to de conservar los dientes para que la funcién mas- ticatoria, como primera fase de la digestion, se pu- diera realizar eficazmente. Desde este punto de vista, la odontologia esti orientada hacia todo lo que tiene relacién con la den- icién humana: de abf el término dentisteria, amplia~ mente extendido en los paises sajones. Fundamental- mente centrada en la labor masticatoria, se ocupa de todos los érganos que anatémica y funcionalmente tienen relacién con la masticacién, trituracién y pre- paraci6n digestiva de los alimentos. ¥ en este conjun- to entran tanto los elementos de sostén del diente como todas las estructuras vecinas —mejillas, lengua, paladar— y érganos colindantes —gléndulas saliva- les, botones gustativos— de primordial importancia, en la funcién digestiva. La estomatologia engloba la odontologia prestén- dole un enfoque médico al estudio y tratamiento de la, denticién e integrando su fisiopatologia en el sistema orgénico general. Se ocupa de este mismo objeto, la denticién, pero considerandola como parte de un todo —Y no como parcela aislada y diferente— lo que la eleva y constituye en especialidad médica. Pero es, que, ademés, la estomatologia se ocupa del stoma y no sélo del odéntos, extendiendo su drea desde el diente hasta la cara; el sentido de «boca» queda asi enriquecido y ampliado al contemplar la denticién, como parte fundamental —aunque no tinica— del es- toma. Y si la boca sirve pata masticar, para hablar, para respitar y para identificarnos socialmente, légico es que la denominacién se modifique de acuerdo con, las exigencias que le son propias, por lo que esté ple- namente justificada la actual denominacion de esto- matologia, de cuyos limites topogriticos nos ocupa- mos mas adelante. ORIGENES DE LA CIENCIA Y ARTE DENTAL Si la medicina como arte de curar surge como respuesta a la presencia de la enfermedad, pode- mos suponer que ya en épocas prehistoricas existid una rudimentaria medicina de la boca. Tan pronto como el hombre primitive pretende aliviarse del dolor de muelas se inicia la medicina de la boca, que. se pierde en la noche de los tiempos. El hombre empieza a interesarse por su boca tan pronto como algo de ella le molesta y es ligico pensar que sin- tiera una inicial curiosidad por conocer el dénde, por qué y cémo de ese dolor: asi nace la estomato- logia del mismo modo que surgieron el resto de las ciencias clinicas. Existe evidencia paleontolégica del sufrimiento oral de nuestros antepasados y de los primeros inten- tos de atencién por parte de magos, curanderos o bru- jos. Hay restos y documentos que prueban el amane- cer de la ciencia dental en Mesopotamia, Egipto, Gre- cia y Roma; el ascenso del arte y ciencia dental desde su origen hasta la actual estomatologia es el fin de un, largo viaje desde las raices de la civilizacién hasta la era atémica de la biologia molecular. Pero siempre y en todo momento alguien tuvo que ocuparse de la afeccién dental, patologia frecuente y molesta hace miles de afos y hoy en dia. La prdctica dental hasta el Renacimiento estaba claramente dividida en tres quehaceres: los médi- cos que curan las enfermedades de la boca, los bar- eros, mercaderes 0 charlatanes que extraen mue- las 0 dientes y los orfebres que reponen a veces los, dientes perdidos 0 extraidos. La Edad Media esta, asi, presidida por actividades curativas que lindan con el arte, la magia, la filosofia y la ciencia El siglo xvit es el principio de la era cientifica de la estomatologia con la obra de Pierre Fauchard El ciru- jano dentista (1728)", que ordena, recoge, inventa y sistematiza los conocimientos de la época. Oportuno. es recordar por su interés ortodéncico la «bandeletteQMASSON.S.A Faccepa n mvorancn eon do de Fauchard» y su técnica para tomar medidas de la ‘boca por medio de patrones de papel. La escuela francesa sienta las bases de la moderna odontologia uniendo ingenio y observacién con una dilatada ex- periencia en el campo clinico. El siglo xix supone el despliegue definitivo de la tecnologia dental con la aplicacién de la anestesia que permitia actuar, por vez primera, sobre los dien- tes sin dolor para el paciente y con tiempo para el dentista para poner en practica una rudimentaria operatoria dental. Se puede actuar ya sobre los teji- dos duros dentarios merced al uso del torno y ex- traer molares con forceps especificamente disefiados, para este menester, Coincide también con la época bacteriolégica que permite identificar ciertos agen- tes causales de interés para la interpretacion de la enfermedad oral y la desinfeccién del campo opera- torio. Aparecen los primeros centros docentes donde se institucionaliza la ensefianza dental que hasta enton- ces se transmitia individualmente y de forma irregu- lar. Los estudios dentales se estructuran y aparecen Jos primeros titulos que reconocen la aptitud y conoci- mientos del ya anteriormente denominado dentista. En 1838 se crea la primera escuela del mundo en Bal- timore creada por el estadounidense Harris, y en 1858 1a Escuela Dental de Paris, donde se forma el llamado «Practico en Arte Dental»; en Espaia (1875) Trivino promueve la creacion de la profesion y titulacién de cirujano-dentista siguiendo las pautas y directrices de la escuela francesa, El principio del siglo xx supone, por un lado, el principio de la consideracién del diente y su entorno como una unidad funcional. El dentista tenia en su origen y como principal quehacer el cuidado y trata- miento del diente como estructura aislada 0 como conjunto dentario, La exodoncia, la operatoria, la re- construccién protésica, constituyen el niicleo funda- mental de una actividad que inicialmente transcurre entre la accién curativa, la técnica y mecdnica opera- toria y la reconstruccién artistica y cosmética, Bien pronto surgen las primeras especialidades dentales —la ortodoncia y la cirugia— como muestra del progre- so tecnolégico y la complejidad aplicativa, De esta profundizacién en el conocimiento y especializacién en el arte dental deviene un nuevo planteamiento conceptual que partiendo del diente va a ir valorando la importancia del odénton como unidad funcional compuesta por el diente, los elementos de sostén peri- dentario, el hueso alveolar y los tejidos blandos de proteccién —y su integracién con los dientes vecinos ¥ antagonistas formando un conjunto organico siste- matizado Desde esta perspectiva puede comprenderse que dentisteria y odontologia fueran originalmente ramas destindadas del resto de la medicina por la restriccién Concepta de ortodoncia de sus objetivos y la escasez de los conocimientos que soportaba la practica clinica. El campo de accién era tan circunscrito al diente que realmente se le podia considerar como una parcela autonémicamente sepa- rada del resto del organismo. El nombre de dentista respondia asi al verdadero oficio del profesional que cuidaba de los dientes y un reducido entorno estruc- tural. ¥ ante la limitacién topogratica y el bajo techo de conocimientos biolégicos, el dentista ejercia su ac- tividad sin mayores perspectivas biolégicas ni exigen- cias cientificas. En el mismo period y en el terreno de la medicina surgen las primeras especialidades médicas. Tal como sefialan Lopez Pifiero y Garcia Ballester. esto fue debido a una serie de imperativos médicos, por una parte, y a un conjunto de condicionamientos so- ciales por otra. Un imperativo médico es, por ejemplo, la necesaria parcelacién de una determinada subzona del saber cuando el ciimulo de conocimientos relati- vos a ella, y su complejidad, pasa a ser monopolio de un subgrupo profesional; esto ocurrié con la cardiolo- gia, 1a neurologia y la endocrinologia. En otras oca- siones, la especializacién surge de la mano de la téc- nica, El dominio de ciertos procedimientos explorato- ios 0 terapéuticos necesitan de un aprendizaje adi- cional que especializa a quien lo posee; la urologia, la otorrinolaringologia y a oftalmologia son ejemplo de ello, El incesante avance tecnolégico de las primeras décadas de este siglo hizo llegar una verdadera ava~ lancha de conocimientos a la ciencia odontolégica que al profundizar en sus bases tedricas permitié al clinico entender més y mejor el funcionalismo y la patologia oral. Este progreso propicié un cambio sig- nificativo en la odontologia que se contempl6 con una mentalidad més médica estimando la boca en su. conjunto y superando el mbito estrictamente denta- rio. Empez6 a hablarse de la medicina de la boca y a valorarse su patologia desde un punto de vista sisté- mico y general. La enfermedad oral se interpretaba como una manifestacién de un trastorno patolégico en que tanto la lesion anatomica como su etiopatoge- nia y evoluci6n seguian la pauta general de otras afecciones orgénicas de distinta localizacion, Era cada voz més dificil cerrar las frontoras orales para explicar una fisiopatologia local que respondia a los mismos principios de otros aparatos y sistemas orga- nicos, Tan pronto como la odontologia superé esa barrera topografica y tomé conciencia de su limitacién —al ser considerada como una rama separada de la medi- cina— entré en escena la estomatologia como expre- sién de un afén integrador de la odontologia en el seno de la ciencia médica. Esta proyeccién sistémica de la patologia bucal es el medio idéneo para valorar- Ja integralmente sin angosturas biolégicas ni restric-4__Qrtadoncia clinica y terapduticg ciones anatomicas. La boca deja de considerarse como algo singular y, aunque es diferente a otras par- tes del organismo, su inclusion en el campo médico permite profundizar en su conocimiento con un enfo- que biolégicamente unificado que respetando sus pe culiaridades facilita su comprensién integral. Apoyados en esta perspectiva histérica, justo es sefalar que la estomatologia como especialidad de la Medicina surge, ciertamente, por un imperativo médico, pero de signo contrario a la mayoria de las especialidades. El crecimiento de un grupo de ma- terias es lo que generalmente propicia la ramifica- cién intramédica y el que se creen especialistas. Y es la estomatologia una excepcién a esta regla, puesto que, siendo una especialidad con personeli- dad cientifica, contenido doctrinal y singularidad técnica propia, camina durante décadas en los lin- deros de la Medicina hasta que se incorpora a ella como ciencia integradora que le presta unidad y coordinacién, A la estomatologia como especialidad le ha ocurri- do lo que a Ja cirugia: que en un principio se le aparta de la Medicina y luego se separa de ella formando un, 4rea técnica colindante con conocimientos basicos co- munes y peculiaridad operativa, Es clarificador, en este sentido, el hecho histérico de que Harris, funda- dor de la primera escuela dental, intentara crear estos estudios dentro de la Facultad de Medicina de Balti- more y fuera rechazada la propuesta al considerar la naciente odontologia como una actividad mecénica muy lejos de los planteamientos médicos de aquel en- tonces. La odontologia intenta inicialmente ser parte del rea comtin de las ciencias médicas y es relegada, por Jo que como ciencia dental auténoma se desarrolla técnica y cientificamente de tal forma que en la ma- yoria de los paises de! mundo sigue estando separada, de la Medicina aunque con un nivel paralelo de cono- cimiento, metodologia y exigencia curativa, En Espa- fia permanece durante la primera mitad de este siglo al margen de los estudios médicos hasta que, tal como Je ocurriera a la cirugia, vuelve a integrarse en la Me- dicina y a constituir un érea médica de conocimientos especificos. La consideracin de la estomatologia como espe- cialidad de la Medicina redunda en beneficio tanto de la estomatologia como de las distintas ramas de la Medicina. A la estomatologia le permite observar la patologia regional desde una perspectiva general en Ja que se contempla al hombre en su conjunto y en el que el estado de salud o enfermedad viene determi- nado por unas condiciones sistémicas generales mati- zadas por unas circunstancias de ambito local. La pre- vencién o la curacién de la enfermedad oral viene de esta forma regulada por los mismos principios médi- cos que se aplican en otros sistemas orgénicos, aun- que con las particularidades especificas del medio bucal, Desde este enfoque integral se puede, en una palabra, identiticar lo propiamente soslayado por el especialista rigurosamente dental, También la Medicina cuenta ahora con especiali tas que al profundizar en el conocimiento del conjun- to estomatognatico obtiene datos especificos que ayu- dan a interpretar la estructura o fisiopatologia de otras parcelas organicas. Esta vinculaci6n a la Medi- Cina facilita, en definitiva, un lenguaje y una comuni- cacion entre los distintos especialistas médicos que observan la patologia a diferentes niveles, pero con un sentido bioldgico unificado, La estomatologia se centra, desde esta perspecti- va médica, en el estoma, que senala y limita el ambi to topogratico de la especialidad. La cara, la boca, es. luna encrucijada anatémica donde convergen las més importantes funciones de comunicacién con el exterior: respiracién, fonacién, gustacién y, sobre todo, masticaciGn. Es el aparato masticatorio el cam= po de fundamental interés estomatolégico y hacia el que se dirige la atencién de todas las especialidades derivadas de la estomatologia, y este aparato esta constituido por la denticién, los maxilares —donde se implantan los dientes— y todas las estructuras que contribuyen a la dindmica masticatoria —articu- lacién temporomandibular, misculos de apertura y cierre, Jengua, labios y mejillas— elementos todos que forman una unidad vital orgénico-funcional in- disociable, a la cual se denomina aparato estomatog- natico. Este término, estomatogndtico, encierra el verda- dero contenido de la especialidad al referirse al esto- ma —en el sentido de boca o cavidad bucal— y a gndthos —mandibula— como hueso movil que permi- te la movilidad del estoma y la realizacién de las fun= ciones propias. Y precisamente es este dinamismo mandibular el que viene regulado por una triple arti- culacién —la temporomandibular, la oclusal y la den- taria— que es objeto de particular atencién por parte del estomatélogo, La articulacién periodontal —la gonfosis dentoalveolar—; la oclusién dentaria como conjunto de dientes enlazados— y la articulacién tem- poromandibular, limitan el aparato estomatognatico y estén firmemente coordinadas en su actividad sinér- gica. La estomatologia se preocupa, por lo tanto, del estudio dinamico de este conjunto articular y de las alteraciones que de su uso se pueden derivar y que se reflejan mortologica 0 funcionalmente a cualquier ni- vel anatémico. Tal como sefiala Calatrava’, el diente o, mejor di- cho, el odénton u érgano dentario es uno de los prota- gonistas de la estomatologia. Este nombre implica, mds que una estructura anatomica, una unidad fun- ional, del mismo modo que se conciben los términos de hepatona y nefrona. El odénton se considera cons-QMASSON, 8. Flop sn aonsin i. tituido por una parte que soporta los esfuerzos masti catorios y que es el diente propiamente dicho, forma- do por el esmalte, la dentina y la pulpa; y por otra, que recoge dichos impactos masticatorios y los trans- mite a los maxilares donde se canalizan las lineas de fuerza, Esta segunda parte —compuesta por el ce- mento radicular, ligamento periodontal, hueso alveo- lar y fibromucosa gingival que rodea el cuello del diente— es lo que se conoce con el nombre de paro- donto. Esta unidad tiene unas caracteristicas esencialmen- te funcionales y aparece y desaparece de acuerdo con las exigencias que sobre ella recaigan, Nace, se desa- rrolla y atrofia a lo largo del ciclo vital mostrando st. vinculacion a la funcién masticatoria y sobre ella in den las dos afecciones patolégicas de mayor entidad & importancia; la caries como odontopatia destructiva y la piorrea alveolodentaria como paradontopatia que afecta a los elementos de sostén dentario, Los limites exactos del aparato estomatognatico son dificiles de sefalar por estar anatémica y funci nalmente vinculado con estructuras vecinas tales como la faringe y los érganos salivales y linfoideos de tanta relacién con el desarrollo y patologia de la cavi- dad bucal, Los linderos de esta zona pueden, por otro lado, estar situados a distintos niveles seguin el enfo- ‘que personal del especialista. Pueden quedar circuns- critos a la boca como unidad anatomica o ser conside- rados como parte de un todo organicamente funcio- nante que es la vision médica global propia de la ac- tual estometologia. Siendo, ademés, una especialidad aplicada a la prevencién y tratamiento de las anoma- Vas en el crecimiento y desarrollo maxilofacial, y 1a musculatura circundante, es comprometido estable- cer unos limites anatémicos por estar imbricados fe- n6menos de crecimiento orgénico general en cuyo control intervienen factores procedentes de glindulas endocrinas bien lejanas anatémicamente. LA ORTODONCIA COMO DENOMINACION DE UNA CIENCIA Seguin indica Lépez Piero’, en las escuelas médi- cas helénicas la medicina se separaba en tres ramas, en la primera de las cuales se curaba con la dieta, en Ja segunda con los medicamentos y en la tercera con las manos. Los griegos llamaron a la primera dietéti- €a, a la segunda farmacia y a la tercera cirugia, ¥ es- tos mismos procedimientos encuadran y separan las istintas subespecialidades estomatologicas. El con- trol de la dieta y de ottos factores patégenos que hoy conocemos, la aplicacion de farmacos, que refuerzan Ja integridad de las estructuras estomatologicas, y la curacion con las manos, operando sobre el diente 0 sus estructuras de soporte constituyen el marco ins- Concepto de ortodancia 5 trumental de nuestra terapéutica actual y el amplio If mite de sus objetivos médicos. Dentro de la estomatologia estan encuadradas ma- terias médico-quinirgicas cuyo contenido, métodos y objetivos son idénticos a los de otras especialidades médicas. Existen también otras ciencias més especifi- cas, que son la protesis, la operatoria dental y la orto- doncia, que se distinguen marcadamente del resto de las especialidades médicas tanto por la especificidad y selectividad de la accién aplicativa como por la pe- culiaridad de su objetivo terapéutico. La protesis atiende al desdentado parcial o total y adapta dientes artificiales que le reconstruyen las estructuras perdi- das; la operatoria actiia en el interior del diente elimi- nando el tejido destruido por la caries y obturando cuidadosamente la cavidad abierta La ortodoncia es una especialidad cuya demarca- cién viene fundamentalmente determinada por la orientacién terapéutica: es la ciencia estomatolégica que estudia y atiende el desarrollo de la oclusién y su correccién por medio de aparatos mecénicos que ejer- cen fuerzas fisicas sobre la denticién y su medio am- biente. Los limites de la ortodoncia, que la separan de otras especialidades y definen su quehacer, son la clusion —como objeto en que se centra la accién co- rrectiva— y los medios terapéuticos —las fuerzas me- cénicas— de que se sirve para llegar a la correccion del defecto o maloclusién dentaria Del mismo modo que la odontologia conservadora © la protesis usan instrumentos que componen 0 re- construyen la oclusién tallando los dientes, la orto- doncia busca la normalizacién oclusal por el movi- miento controlado de los dientes 0 el desplazamiento de los arcos dentarios. En consecuencia, dentro de las especialidades que atienden la oclusién, la ortodon- cia se centra en el desarrollo de la oclusién —limite cronolégico por la edad en que se realiza— y en su co- rreccién por fuerzas que se aplican en la periferia de la corona o extraoralmente: limite en su accién aplica- tiva que la diferencia de otras ramas de la esto- matologia. Etimologicamente ortodoncia procede de un térmi- no introducido con pleno éxito por Defoulon, en 1841, derivado de los vocablos griegos orto (recto) y odon- tos (diente}, y que traduce su propésite de alinear las, irregularidades en las posiciones dentarias. Presupo- ne la presencia de un defecto en la implantacién den- taria que se aprecia visualmente, puesto que se trata de enderezar lo que no esté recto (del verbo regere, dirigir) 0 lo que espacialmente no esta bien dirigido. Obvio es decir que el objetivo primitivo de esta espe- Gialidad fue fundamentalmente estético —corregir la apariencia y el alineamiento dentario— y desde sus primeros tiempos se aplicaba sobre dientes recién erupcionados por ser los que més facilmente respon- den a las fuerzas ortodéncicas.B__Ortodoncia clinica y terapéutica La importancia estética de la denticién es una constante histérica en la evolucién de la humanidad, aunque la cultura de cada momento ha marcado un patr6n 0 norma objetiva. Asi, la costumbre de pintar- se los dientes de negro era signo de distincién en al- unos paises asidticos 0 el tener los incisivos rotos era apreciado positivamente en algunas tribus sud- americanas. El correcto alineamiento es apreciado en la civilizacién como un simbolo de belleza que pres- ta un aspecto agradable a la cara y la sonrisa. En Es- pana, Albucasis hablaba en el siglo x de lo desagra- dable que resultaba la irregularidad de los dientes, sobre todo en las mujeres. En el siglo xvit, John Hunter senalé que «la apariencia estética de la boca es la razén principal para tratar de enderezar los dientes». En el contenido de la ortodoncia esta presente des- de sus origenes el afan reqularizador de la posicién dentaria. Sus primeros pasos estuvieron naturalmente dirigidos a la correccién de las malposiciones de los dientes anteriores por ser los més visibles y Ios que més afean el rostro y la sonrisa; era, sin embargo, ne- cesario aplicar {uerzas mecénicas por medio de apa- ratos que se sujetaban a los dientes vecinos, quizé bien implantadas, pero que quedaban asi incluidas en el intento correctivo, De esta forma la ortodoncia se fue extendiendo hacia otras zonas dentarias y. aunque el defecto estuviera localizado en el frente incisivo, ef clinico se vio forzado a preocuparse del conjunto det arco dentario. Muy pronto entré en juego otra denominacién, or- topedia, que hace referencia al nifio, puesto que los, tratamientos ortodéncicos se realizaban preferente- mente en la nifiez. Ortodoncia y ortopedia son térmi- hos paralelos que se aplican a una especialidad ini- cialmente dentaria, pero que bien pronto se ocupé de la modificacién de los maxilares como base de im- plantacién de los dientes. Ante la irregularidad den- taria, por la compresién y el apifiamiento, era necesa- rio ensanchar los maxilares —estimulando su creci- miento— para disponer de suficiente sitio para ali- near los clientes. Chapin Harris, en su diccionario de ciencia dental (1849), definié la ortodoncia como «la parte de la ciru- gia dental que tiene por objeto el tratamiento de las irregularidades de los dientes»; y como ortopedia, la crelacionada con el tratamiento de las irregularidades de los maxilares», Las correcciones ortopédicas potenciaron la exi- gencia de conocer cémo evolucionaban los maxilares con el fin de guiar terapéuticamente el crecimiento {seo y la erupcién dentaria. Tanto es asi que ya Dela- barre, en 1819, proponia un tipo especial de médico que dedicara su atencién al desarrollo de 1a boca y a la correccién de las irreqularidades posicionales. Los estudios sobre el crecimiento maxilar y mandibular proliferaron en la segunda mitad del siglo xix y las co- Trecciones ortodéncicas se hicieron cada vez més or- topédicas en su enfoque terapéutico. El establecimiento por Angle del concepto de oclusién dentaria mareé un hito en la historia de la especialidad al detinir un objetivo concreto para la correccién ortodéndica, En el énimo del clinico esta- a el mejorar la condicidn de ajuste y relacién den- taria buscando el que el funcionalismo oclusal esti- mulara el desarrollo maxilar y que el crecimiento de los maxilares, amén de facilitar el alineamiento den- tario, mejorara el aspecto facial. Las maloclusiones dentarias, definidas y clasificadas por Angle, defor- maban muchas veces la cara del nifo, que en su as- pecto externo revelaba un defecto generalizado en la implantacién dentaria. Desde entonces, la orto- cioncia persique tanto el alineamiento de los dientes como el equilibrio y la belleza del rostro humano. De ahi la certera denominacién de ortopedia dento-ta- cial —introducida por Izard y de empleo rutinario por la escuela francesa— que interpreta el afan co- rrectivo no sélo de los defectos dentarios, sino de la deformidad labial y facial por medio de la aparatolo- gia ortodéncica. Desde épocas remotas se conocia en odentologia la importancia de la limpieza e higiene de la boca para mantener una dentadura sana y evitar las enfer- medades de los dientes y de las encias. La remocién de los restos alimenticios es dificilmente realizable cuando los dientes estén mal alineados y apinados y bien pronto se relacionaron los defectos de posicién con las caries y gingivitis. La correccién ortodéncica cobr6 una proyeccion profilactica al comprobarse la importancia del alineamiento dentario en la salud de. los tejidos duros y blandos. Perdié parte de su preo- cupaci6n estética para cualificarse como especiali- dad preventiva de las odonto y paradontopatias des- tructivas. La profundizacion en el conocimiento de la patolo- ia estomatolégica ha enriquecido el contenido de la ortodoncia al ampliar sus objetives preventivos. El pa- pel de la oclusién en el mantenimiento de la salud pa- rodontal, la importancia del trauma oclusal y el poten- cial corrector de la aparatologia ortopédica y ortodén- cica han situado esta especialidad en vanguardia de Ja profilaxis estomatologica. Junto a su objetivo estéti- co —dental y facial— figura una amplia gama de po- sibilidades preventivas que alcanzan desde evitar la acumulacién de placa bacteriana responsable de la caries y la enfermedad parodontal— hasta la correc- cién del trauma oclusal con sus posibles consecuen- cias tanto sobre los elementos de sostén dentario como sobre la musculatura y la articulacién temporo- mandibular. La ortedoncia persigue la salud optima y total del conjunto estomatogndtico y su armonia y equilibrio normofuncional a través del movimientoOUASSON, SA Fete n uttzacn on da, dentario y el control ortopédico del desarrollo maxilo- facial. De este concepto procede la denominacién «re- habilitacién neuro-oclusal», del espariol Planas, en el que se conjuga el objetivo oclusal con la correccién, de las disfunciones neuromusculares, y que tiene el mérito de introducir el término de rehabilitacién en una especialidad que frecuentemente esté revestida de un excesivo afan morfologista 0 preocupacién es- tética, La ortodoncia es, en suma, la rama de la estoma- tologia responsable de la supervisién, cuidado y co- rreccién de las estructuras dentofaciales —en creci- miento o en estado definitivo— incluyendo aquellas condiciones que requieran el movimiento dentario © la correccién de malformaciones dseas afines. El ejer- icio de la ortodoncia incluye el diagnéstico, pre- vencién, intercepcién y tratamiento de todas las for- mas clinicas de maloclusin y enomalias éseas cir cundantes: el diseno, aplicacién y control de la apara- tologia terapéutica; y el cuidado y guia de la denti- Gién y estructuras de soporte con el fin de obtener y mantener unas relaciones dentoesqueléticas éptimas, en equilibrio funcional y estético con las estructuras craneofaciales. Es el objetivo unificado de la ortodoncia la salud in- tegral de todo el conjunto que conocemos con el nom- bre de aparato estomatognatico. Lo que puede variar es la forma de concebir ese objetivo y los medios diagndsticos, preventivos y correctivos para Hegar a 4, Habré, ademas, quien limite su atencién a la boca del paciente sin pretender alcanzar una mayor pers pectiva biolégica; habré quien considere las mal- ‘oclusiones como engarzadas dentro del concepto de salud y enfermedad orgénica ensanchéndose el cam- po y fundiéndose con parcelas de otras especiali- dades meédicas Pero es que este concepto no solamente esta en funcién de cada persona, con criterio mas 0 menos profundo, sino en funcién del tiempo en que a esa persona le toca vivir. No se concibe actualmente la or- todoncia lo mismo que al principio del siglo, cuando acababa de nacer la odontologia; y es de esperar que nuestro concepto no sea tampoco el mismo que el de los especialistas del futuro, No es, por lo tanto, un concepto estable y definitive, sino que con su propia evolucién se va adaptando y enriqueciendo; no cam- bia el objeto ni su finalidad, sino la idea que para con- seguirlo vamos teniendo, Hoy presiden nuestra actua- ion una serie de facetas que quizé més adelante nos parecerén periclitadas. Por eso, y en detinitiva, el concepto de la ortodon- ‘la no es solamente biol6gico, sociolégico, antropolé- gico y médico, aunque de estas y otras ciencias tenga; Y, por otra parte, no es un concepto definitivamente valido y estatico, sino que, como el objeto de su estu- dio, es evolutivo y en constante maduracién, Concepto de ortodoncia ORIGEN Y EVOLUCION DE LA ORTODONCIA También en este caso parece el método de aproxi- ‘macién histérico como el més indicado para analizar los fundamentos de esta ciencia, por lo que expon- dremos brevemente los supuestos teéricos y objetivos cientificos en que se ha basado esta ciencia desde la oscuridad de su prehistoria hasta el estado actual de Jos conocimientos y premisas terapéuticas. Conside- rando que lo que el clinico hace refleja fielmente lo que piensa y lo que cree, y que sus procedimientos revelan sus Conceptos, es posible establecer una evo- luci6n historica donde en cada periodo se fijan los 1 mites de la especialidad. Limites que se van ensan- chando y modificando conforme se avanza en el co- nocimiento y se progresa en la préctica clinica, pero que perfilan en definitiva el contenido presente de la ortodoncia como ciencia estomatolégica. Vamos, pues, a revisar distintos ciclos ortodéncicos en la evo- lucién de la especialidad a Jos que denominaremos de acuerdo con el sentido conceptual que corresponde a cada periodo Periodo pragmatico En Roma, ya Celsio proponia ejercer presién digi- tal sobre los dientes que salian desviados para ende- rezar su posici6n y hacerlos entrar en correcto alinea- miento. Desde los albores de la odontologia aparecen, pues, alusiones a la importancia de la posicion de los jentes en la estética de la boca, aunque con un sen- tido pragmatico en que el tnico objetivo se centra en el alineamiento dentario a costa de los procedimien- tos més mecanicistas y cruentos. Inicialmente se in- tentaba cambiar la posicién dentaria luxando la arti- culacién alveolar y forzando el diente al sitio correcto, aunque pronto se comprendi la peligrosidad de la operacién y la ventaja de desplazar el diente tenta- mente por procedimientos mecénicos, Asi se mani- fiesta en el célebre libro del francés Fauchard (17287), donde bajo el titulo Tratamiento de las itregu- laridades dentarias se recogen los primeros apari tos ortodéncicos que perseguian mejorar la estética de los dientes; en ese momento se inicia, en la era moderna, la ortodoncia clinica, cuyas bases tedricas ¥ fundamentos cientificos serian definides por John Hunter (1778) en su obra Tratado practico de las en- fermedades de los dientes. En la actualidad continia la estética dentaria como objetivo de la actuacién ortodéncica, por lo que pue- de afirmarse que este afén correctivo es tan primitivo en Su origen como constante en la evolucidn histérica de la especialidad. La ortodoncia ha estado y esta es- pecialmente vineulada a la apariencia dental y facialf8__Ortadioncia clinica y terapéutica ¥ la correcci6n de la deformidad preside su progre- sin cientifica, aunque se haya ido modificando lo que constituye el concepto de deformidad y pertec- cionando la forma de corregirla El despliegue que caracteriza la medicina del siglo XIX encuentra eco en la ortodoncia, aunque de forma mucho més timida. Aparecen autores que van despo- jando la practica ortodéncica de su cardcter empirico y preparando el gran paso adelante que se iba a pro- ducir en el siglo siguiente. Se inician los estudios so- bre los factores etiolégicos de la maloclusién —que establecen el fundamento de su interpretacion diag- néstica— y se realizan las primeras experiencias so- bre el efecto de las fuerzas ortodéncicas. Todo este periodo esta, en fin, caracterizado por un concepto esencialmente estético y circunscrito a la denticion aunque en él se establecen los fundamentos de la co- rreccién ortodéncica. Periodo del concepto médico Durante el primer cuarto del siglo xx cristalizan Io que Kuhn’ ha denominado paradigmas de la medici- na actual, es decir, el conjunto de contribuciones doc- trinales y practicas que sirven de base a la ciencia médica de nuestros dias. Bajo el liderazgo de Angle —inédico y dentista estadounidense— la ortodoncia se va configurando con las dimensiones cientificas que hoy la caracterizan. Se considera en este periodo la anomalia en el ali- neamiento y la posicion dentaria como una enferme- dad que tiene una etiologia, y necesita de un diagnés- tico y tratamiento como el resto de las entidades pato- genas de otras partes del organismo: a esa «enferme- dad» la denomina Angle maloclusién dentaria A través de la observacién de créneos normales y los estudios de anatomia comparada, establece An- gle un nuevo concepto de la ortodoncia expresado en esta sintesis de su doctrina: «La ortodoncia es una ciencia médica que tiene por objeto el estudio y tra- tamiento de la maloclusién de los dientes, La oclu- sion es la base de la ciencia de la ortodoncia y se la describe como la relacién normal de los planos incli- nados dentarios cuando los maxilares se hallan en contacto mutuo. En este sentido, la maloclusién de los dientes no es sino la perversién de sus relaciones, normales. El mejor equilibrio y armonia de la boca con el resto de la cara sélo se consigue con una oclu- sién normal». Estas palabras son de fundamental im- portancia al delimitar, en 1909, el concepto de mal- oclusin prestando una nueva dimensién a una espe- cialidad hasta entonces exclusivamente circunscrita al alineamiento dentario. Marcan un hito historico al evar la ortodoncia desde el simple intento corrector del frente dentario a la consideracion del concepto de maloclusién como anomalia en la interdigitacion e interrelacion del conjunto de la denticion, Angle ele- va de esta forma el parémetro ortodéncico prestin- dole una mayor perspectiva al concepto de la espe- cialidad y poniendo énfasis en la importancia de la oclusién en el equilibrio facial y en las funciones orales” Como consecuencia del empuje de la escuela de Angle, la ortodoncia se define —por su preocupacién en el estudio de la oclusién— dentro de la odontolo- gia y surgen los primeros especialistas que se dedi can en exclusividad al tratamiento de las dismorfias oclusales y en cuyo cometido se considera debida- mente la relacion de los dientes con los maxilares, la lengua, las mejillas y la musculatura masticatoria. El ortodoncista se convierte en el especialista que sin olvidar ni menospreciar el parémetro estético, persi- gue la normalizacién del conjunto oclusal como pilar basico del equilibrio y salud del aparato masticatorio. Cobra de esta manera un sentido médico la ortodon- cia al centrar su interés terapéutico en un conjunto organico —superando asi el primitivo objetivo cos mético de regularizar la posicion dentaria— impor- tante para la supervivencia individual, para la salud del resto del organismo y para el bienestar de la per- sona Periodo del concepto biolégico El periodo biolégico comprende la epoca que me- dia entre 1920 y 1950, aproximadamente, y durante estos afios florece y domina una nueva dimension. La maloclusién se empieza a considerar como un fa- lo 0 desequilibrio en el crecimiento y desarrollo ma- xilofacial. El esqueleto facial es objeto de especial interés en la interpretacién, pronéstico y tratamiento de la maloclusién dentaria y el estudio del creci- miento 6seo protagoniza el afan cientifico de elinicos, ¢ investigadores. La aplicacién de la técnica telerra- diografica para el estudio del crecimiento craneofa- cial supone un paso gigantesco en la historia de la especialidad con un cambio sustancial de la actitud diagnéstica y terapéutica al permitir cuantificar la posicién dentaria, el tamano 6seo y la integracién morfolégica de los huesos faciales en los casos de malochusién, La ortodoncia se hace més ortopédica en sus objeti- vos y en sus medios terapéuticos. El limite oclusal queda superado al ser absorbido por el parémetro 6seo y se intenta llegar a la correccion dentaria a tra- vés del control del crecimiento maxilofacial. Las ano- malias maloclusivas son consideradas como signos dentales de interferencias en el desarrollo facial en cuya etiologia intervienen el patrén morfogenético, causas ambientales y factores sistémicos que inciden en la fisiopatologia 6sea. Los limites ortodéncicos son nuevamente dilatados hacia fronteras biolégicas de