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Trastornos Atm
Trastornos Atm
Trastornos
temporomandibulares
Complejo clínico que el médico general debe conocer
y saber manejar. Cátedra especial “Dr. Ignacio Chávez”
Figura 1. Vista lateral derecha de cráneo humano donde observamos los componentes óseos de la articulación temporo-
mandibular. 1) Cóndilo de la mandíbula, 2) mandíbula, 3) hueso temporal, 4) orificio auditivo externo, 5) unión articular ósea.
practitioner to have the basic knowledge about these disor- por lo cual debe ser tratado de forma sistemática y
ders, often unknown to the general practitioner who leaves no individualizarlo al punto de vista odontológico1.
the to the odontologist. Treatment includes fostering self-ca- La ATM posee características únicas dentro de
re measures, conservative treatment, or surgical treatment las articulaciones del cuerpo humano (figura 1). Los
when necessary. cóndilos mandibulares se articulan en la fosa man-
Key words: Facial pain, temporomandibular joint, mastication. dibular del hueso temporal, las áreas articulares de
ambos huesos no se corresponden entre sí, lo hacen
a través de un disco interarticular que genera 2 ca-
INTRODUCCIÓN vidades sinoviales separadas que la hacen compleja,
La articulación temporomandibular (ATM) forma las cuales deben funcionar al unísono. La ATM es
parte del aparato masticador o gnático, que inclu- una articulación clasificada como sinovial de tipo gín-
ye a los dientes y sus estructuras de soporte, huesos glimo modificada, que permite movimientos conju-
maxilares, mandibulares, así como huesos de cabeza gados de traslación, rotación y elevación, y descenso2.
y cara, músculos de cabeza y cuello, sistema vascular, Los trastornos temporomandibulares (TTM)
nervioso y linfático de estos tejidos; constituyen una comprenden una serie de alteraciones intraarticu-
unidad funcional cuyos elementos se correlacionan lares, periarticulares, sistémicas, aunque se puede ma-
íntimamente entre sí y con el resto del organismo, nifestar como combinaciones entre ellas3.
Los signos y síntomas que se presentan en los Tabla 1. Clasificación de los desórdenes
TTM son numerosos, incluyen ruidos en la articu- temporomandibulares (aaop)
lación como chasquidos o crepitación, dolor de los Huesos craneales
músculos masticadores y suprahioideos a la palpa- a. Desórdenes congénitos y del desarrollo
ción o durante la masticación, limitación de los mo- - Aplasia
- Hipoplasia
vimientos mandibulares, alteraciones de apertura y
- Hiperplasia
cierre oral, contracción involuntaria de los múscu-
- Displasia
los masticadores, cefalea, dolor periodontal, dolor
b. Desórdenes adquiridos
facial difuso, otalgia y tinnitus, así como cambios
- Neoplasias
degenerativos como los observados en la artrosis y - Fracturas
artritis reumatoide4. Articulación temporomandibular
a. Desórdenes congénitos o del desarrollo
EPIDEMIOLOGIA DE LOS TTM - Aplasia
Existe una gran cantidad de datos epidemiológicos - Hipoplasia
donde se estima la prevalencia de signos y sínto- - Hiperplasia
mas asociados con los TTM, en general estos estu- - Neoplasia
dios se basan en el índice de Helkimo presentado en b. Desórdenes de trastornos del disco
19744,5, que consta de 3 componentes: - Desplazamiento con reducción
- Desplazamiento sin reducción
a) Índice para desórdenes clínicos, que evalúa al de- c. Dislocación de la ATM
terioro en el rango de movimiento mandibular, - Desórdenes inflamatorios
deterioro en la función de la articulación tem- - Capsulitas/sinovitis
poromandibular, dolor durante el movimiento - Poliartritismo
mandibular, dolor muscular o en la articulación. d. Osteoartrosis (no inflamatorios)
b) Índice anamnésico, obtenido a través de un in- - Osteoartritis primaria
terrogatorio que determina si el paciente está - Osteoartritis secundaria
asintomático o presenta síntomas y disfunción e. Anquilosis
f. Fractura del proceso condilar
en el sistema masticatorio; síntomas leves de
disfunción, sonidos en la ATM, sensación de Músculos de la masticación
a. Dolor miofacial
fatiga de la mandíbula al despertar o en el movi-
b. Miositis
miento de descenso mandibular; síntomas de des-
c. Mioespasmo
órdenes severos como dificultad para la aper-
d. Mialgia local no clasificada
tura bucal, para tragar, dolor por movimiento
e. Contractura miofibrótica
mandibular, dolor en la región de la ATM o de f. Neoplasia
los músculos masticadores.
c) Estado oclusal, que valora el número de dientes
en oclusión, presencia de interferencias oclusa- esternocleidomastoideo, seguido del trapecio y
les y en la articulación. Con este índice se han el pterigoideo lateral. Finalmente 47.4% de los
realizado estudios que han dejado de manifiesto pacientes evidenció una relación entre ruidos
la alta incidencia y prevalencia de estos trastor- articulares y dolor en los movimientos mandi-
nos en la población mexicana. En un estudio en bulares6,7.
población mexicana que incluyó a 654 perso-
nas, se encontró que 49.25% presentaba dolor ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LOS TTM
de la ATM asociado a bruxismo, con predomi- Los TTM se han descrito con diferentes nombres:
nio en el sexo femenino (3 a 1). Los músculos desórdenes cráneomandibulares, síndrome de Cos-
con mayor sensibilidad a la palpación fueron: el ten (descritos por el otorrinolaringólogo James Cos-
ten); también han sido denominados como síndro- Tabla 2. Diagnóstico y cuadro clínico
me doloroso por disfunción temporomandibular, Diagnóstico Signos y síntomas
lesión crónica del menisco, disfunción miofacial, Limitación al movimiento
Dolor a la laterotrusión
artralgia temporomandibular entre otros, sin llegar Enfermedades articulares
Dolor a la palpación de la
inflamatorias
a estandarizar la definición, diagnóstico y tratamien- cápsula articular lateral,
to8. Los diversos términos han generado confusión, superior y posterior
por lo que la Asociación Dental Americana adoptó Chasquido bilateral
reproducible en apertura
el termino de TTM considerando que este término y cierre
incluye a la ATM, así como a todos los trastornos Enfermedades articulares
Crepitación final bilateral
crónicas asociadas a
asociados con la función del aparato masticador. Desviación lateral a la
alteraciones funcionales
apertura
La etiología de muchos de los TTM es aún des- Rigidez mandibular a la
conocida, de modo que la falta de acuerdos respecto manipulación
a la etiopatogenia, así como las diversas manifesta- Chasquido bilateral
ciones clínicas, dificulta comprender su naturaleza. Trastornos crónicos de la reproducible en lateralidad
relación cóndilo-disco Chasquido bilateral
Existe una clasificación de los TTM de la American recíproco
Asociation of Orofacial Pain (AAOP), que es muy Enfermedades articulares
completa, como se puede ver en la tabla 1, sin em- Crepitación gruesa bilateral
crónico-degenerativas
bargo, se ha logrado establecer una clasificación bási-
ca para los TTM9, esta clasificación permite realizar
un diagnóstico más adecuado. nales de la salud como cirujanos dentista, maxilo-
facial, protesista o rehabilitador, médico general,
Clasificación básica de los TTM traumatólogo, cirujano, radiólogo y otorrinolarin-
• Trastornos de los músculos masticadores: rigidez gólogo10,11.
muscular, irritación muscular local, espasmos Parte fundamental para llegar al diagnóstico de
musculares, dolor miofacial y miositis los TTM es sin lugar a duda el interrogatorio dirigi-
• Trastornos debidos a la alteración del complejo do o anamnesis y la exploración física. Con respec-
disco-cóndilo: adherencia, alteraciones anatómi- to a la anamnesis debe hacer especial hincapié en el
cas, incoordinación disco-condilar por desplaza- antecedente de traumatismos severos que pueden
miento o luxación discal, subluxación y luxación ser directos (a la zona preauricular) o indirectos (al
mandibular mentón, transmitido por la mandíbula a los cóndi-
• Trastornos inflamatorios de la ATM: artritis, si- los provocando una fractura condilar o un aplasta-
novitis, retrodiscitis, capsulitis y tendinitis miento del tejido retrodiscal), buscar la existencia
• Hipomovilidad mandibular crónica: pseudoan- de traumatismos crónicos provocados por sobrecar-
quilosis, fibrosis capsular y anquilosis ga de la articulación (bruxismo con sobrecarga del
• Trastornos del crecimiento: óseos (agenesia, hi- tejido discal).
poplasia, hiperplasia o neoplasia) y musculares Se debe interrogar sobre hábitos donde se gene-
(hipertrofia, hipotrofia o neoplasia) re sobrecarga muscular o de estructuras articulares
por ejemplo: onicofagia, sostener o mordisquear
DIAGNÓSTICO DE LOS TTM instrumentos con la boca, posturas asimétricas,
Con el diagnóstico adecuado de los TTM se puede tocar un instrumento musical. No debemos dejar
establecer de forma inmediata y oportuna el plan de lado la tensión emocional como factor funda-
de tratamiento correcto para restaurar o limitar el mental en la etiología de los TTM12. Los pacien-
daño de la articulación y de los elementos del apa- tes que presentan dolor crónico de origen cráneo-
rato gnático (tabla 2). Los TTM pueden presen- facial suelen asociarse con altos niveles de tensión
tarse con una amplia gama de variantes clínicas, lo emocional, con tendencia al uso indiscriminado
que los hace que sea de interés por varios profesio- de fármacos y tratamientos inadecuados, así como
Análisis oclusal
La oclusión puede ser la causa de que aparezca una
alteración de la articulación temporomandibular,
si existe una situación de inestabilidad maxiloman-
dibular no compensada que provoca una sobrecarga
articular, ya sea porque dicha inestabilidad genere
bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM en
una situación de carga desfavorable. También pue-
de ser que alteraciones de la ATM o de la muscu-
latura masticatoria provoquen cambios en la oclu-
Figura 2. Radiografía simple de cráneo, proyección AP. Se sión. En trastornos degenerativos avanzados de la
aprecia trazo de fractura en la base del cóndilo de la mandí- articulación, como en la artritis la destrucción de
bula del lado izquierdo (flecha), así como inestabilidad de las superficies articulares puede originar una mor-
la articulación temporomandibular secundario a trauma
facial.
dida abierta progresiva, al acortarse la longitud total
de la rama ascendente mandibular y rotar la man-
díbula hacia atrás16,17.
pérdida de autoestima, apatía, conducta esquiva y
hostilidad13. Diagnóstico por imagen
El diagnóstico por imagenología para valoración de
Exploración física los TTM puede estar dirigido al estudio del tejido
Dentro de los pasos de la exploración de la ATM, óseo (figuras 2 y 3) o de tejidos blandos. Serán nece-
debe seguirse adecuadamente una palpación, don- sarias técnicas que proporcionen imágenes adecuadas
de se explorará directamente la articulación con de los tejidos duros para el diagnóstico de fracturas,
movimientos de apertura, de lateralidad, así como alteraciones por interferencia discal, alteraciones
palpación de músculos masticadores de forma bila- degenerativas, hipomovilidad crónica o trastornos
teral, en reposo y durante el movimiento. Se debe del crecimiento. No obstante, si existen trastornos
explorar la ATM en busca de ruidos articulares, por interferencia discal, daño discal o alteraciones
recordando que la articulación debe realizar todos inflamatorias, serán también necesarias técnicas de
los movimientos sin ruidos. Los chasquidos articu- imagen que permitan observar los tejidos blandos.
lares pueden ser indicativos de adherencias articu- Las técnicas radiológicas habituales para el estudio
lares, alteraciones anatómicas intraarticulares, des- de las estructuras óseas de la ATM son la ortopanto-
plazamientos del disco articular o hipermovilidad mografía y las proyecciones radiográficas submen-
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10 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
O. Lescas Méndez, M.E. Hernandez, A. Sosa, M. Sánchez, C. Ugalde-Iglesias, L. Ubaldo-Reyes, A. Rojas-Granados, et al