*« PDVSA| MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E POVSASI-S-08 REVISION] FECHA HIGIENE OCUPACIONAL EN EL PROCESO 6 [MaR.15} DE CONTRATACION Pagina 43 Ment Principal Indice manual Indice norma Para lear el formato haga cick aqui ANEXO C EVALUACION PARCIAL DE DESEMPENO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS No. DE CONTRATO: EVALUACION PARGIAL DE DESEMPENO Noo. FILIAL /MIXTA: REGION, Blinubal. PROCESO: Tear FECHA DE EVALUACION: horn CONDICION: APTA noapta [_] HOJA PRINCIPAL : NUEVA PARAMETROS VALOR | puntuacion | TOTAL FLUO Me (c) 1. REQUISITOS GENERALES SIHO 34 34 [34 | 2. IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS 28 2g. l24 3 OPERACIONY MANTENITENTO 3 oe 13a TOTAL 100 {00 | Cz RESULTADO DE LA EVALUACION SERLO CA set Fe pea noone: weber AAS oi: LS7L66B_ emits REPRESENTANTE DE LA ORGANIZAGION RESPONSABLE DE SIHO NOMBRE: Calas A poe CORREO ELECTRONICO REPRESENTANTE DE i ORG nomere: Ca CORREO ELEC fe cl: U2te Sas oc: ULtELot rin auveudanec Bpdvca. Cou TELF: OL. IZACION DE HIGIENE OCUPACIONAL (CUANDO APLIQUE) G SIRE ice FIRMES ELF :04l6 1535376 ORGANIZACION CONTRATANTE / CUSTODIA OMBRE: cl FIRMA: JCORREO ELECTRONICO TELE REPAESENTANTE DEL CAPRA (CUANDO APLIQUE) 7 NOMBRE: Cl. FIRMA: - CORREO ELECTRONICO TELF. Ey Yepez Ch 10,802.19} hee. Speevisar v€ seo,MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL POVSASI-S-08 REVISION] FECHA wy x PDVSA|_ REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E lS HIGIENE OCUPACIONAL EN EL PROCESO 8 [mart DE CONTRATACION Pagina a4 Mend Principal Indice manual Indice norma ANEXO C EVALUACION PARCIAL DE DESEMPENO DE CONTRATISTAS EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL (CONT.) OBSERVACIONES GENERALES: 21 ie zy be y Doscin & al La oh Sutcty y Des cuyges ch la Computer de GAs lo posA CG du ‘ay Aitoco ch Sonsitin de OepsTiuioite Aba Valle Cuspss APROBADO POR LA ORGANIZACION DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL: NOMBRE: FIRMA: FECHA: CARGADO AL REGISTRO DE CONTRATISTA DE PDVSA POR: FIRMA: FECHA: NOMBRE: REPpESENTANT} NIRATISTA vo , on : penann le Epi LELE ZO NOMBRE: FECHA EEVALUADOR SEGURIDAD INDUSTRIAL E HlarENE OCUPACIONAL, BBVEE , (uid i (dal 2-22 KOS ons NOMBRE: FIRMA: FECHA: EVALUADOR HIGIENE OCUPACIONAL NOMBRE: J, Wrecdeicd FRNA FECHA: ORGANIZACION CONTRATANTEY CUSTODIA NOMBRE: FAW FECHA Q Zay Vere, Cr. 10.902.191 Cll Dey = PCG aaya ps sats ap Ugeenyene 9p ud” UN ap OUBUMELINa Io WERUOpAD OS? | tt ad YS x 44 ><) > yoIico § ugsuanard ap seppau srs veo soysendx upisoanbv sos costed sy uaoauoa seopefeqea Ksonopeleaeso7? 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