CONFIDENTIAL

FM.BC-IN.RA.4.0 .03
FOR: INITIAL

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

Application Form for Employee Candidate Pasfoto
4x6 cm
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok)
(Please fill the form completely with valid data & use the capital letter) Passport Photo
4x6 cm

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap
(Full Name)

Jenis Kelamin
(Sex)

Tempat / Tanggal & Tahun Lahir

(Place & Date of Birth)

Alamat sesuai KTP

(Permanent Address – as stated in
ID)

Alamat domisili & Kode Pos

(Current Address & ZIP Code)

Telepon & HP (Phone & Mobile)

Alamat E-mail (E-mail Address)

Media sosial:
Facebook

Instagram
Twitter

Alamat Tinggal Orang Tua & Kode

Pos (Parents Address & ZIP Code)

Pernah tinggal dimana saja Anda

selama 10 tahun terakhir?
(In the past 10 years, where had
you lived? Own
house/rent/contract?)

Agama (Religion)

No KTP/SIM/Passport (ID/Driving Gol. Darah

License/Passport Number) (Blood Type) : O/AB/A/B (pilih salah satu/please choose one)

1
 CONFIDENTIAL
FM.BC-IN.RA.4.0 .03
FOR: INITIAL

Kewarganegaraan
Suku bangsa (Ethnic) :
(Nationality)

Hobi (Hobby)

(pilih salah satu / please choose one)

Status Pernikahan □ Belum menikah/single

(Marital Status)
□ Menikah sejak tanggal /married since ..........................

□ Janda-Duda sejak tanggal /widower-widow since .....................

Perlengkapan dokumen/Supported Document (diisi oleh HR Department/ filled by HR Department please mark )

 Copy/Scan KTP/SIM (Copy/Scan of Identity Card/Driving License)

 Copy/Scan Kartu Keluarga (Copy/Scan of Family Card)
 Copy/Scan SKCK dari Kepolisian (Copy/Scan of Police Record)
 Copy/Scan Akta Kelahiran/Kenal Lahir (Copy/Scan of Birth Certificate)
 Copy/Scan Surat Nikah (Copy/Scan Marriage of Certificate)
 Copy/Scan Akta Kelahiran Anak (Copy/Scan of Child Birth Certificate)
 Copy/Scan Ijazah & Transkrip Nilai (Copy/Scan of Certificate & Academic Transcript)
 Cetak/Scan Pasfoto Terbaru 4x6 cm (Print/Scan of Newest Passport Photo 4x6 cm)
 Copy/Scan Paspor (Copy/Scan of Passport)
 Copy/Scan Sertifikat Vaksin (Copy/Scan of Vaccine Certificate)

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Anggota Keluarga (jika sudah menikah) / (Family Member Data – if married)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1 (1st Child)

Anak ke 2 (2nd Child)

Anak ke 3 (3th Child)

Anak ke 4 (4th Child)

Anak ke 5 (5th Child))

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat

(Family member(s) who can be contacted in case of emergency) :

Nama (Name) : Hubungan (Relationship) : .

Alamat (Address) :

No. Telp. (Phone Number) : .

2
 CONFIDENTIAL
FM.BC-IN.RA.4.0 .03
FOR: INITIAL

Susunan keluarga , termasuk Anda (please describe your family member including yourself)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(1st Sibling)
Anak kandung ke 2
(2nd Sibling)
Anak kandung ke 3
(3th Sibling)
Anak kandung ke 4
(4th Sibling)
Anak kandung ke 5
(5th Sibling)

Susunan keluarga suami/istri (diisi jika sudah menikah) (please describe your family of husband/wife – if married)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(1st Sibling)
Anak kandung ke 2
(2nd Sibling)
Anak kandung ke 3
(3th Sibling)
Anak kandung ke 4
(4th Sibling)
Anak kandung ke 5
(5th Sibling)

3
 CONFIDENTIAL
FM.BC-IN.RA.4.0 .03
FOR: INITIAL

Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman Anda yang dapat kami hubungi
(please mention 3 family member(s) and 2 friend(s) who may be contacted)

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F) (Address) (Phone Number) (Relationship) (Occupation)
Keluarga 1
(Family 1)
Keluarga 2
(Family 2)
Keluarga 3
(Family 3)
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
(Friend 2)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/INSTITUT PERIODE JURUSAN NILAI/IPK

(Level of Education) (Institution) (Period) (Major) (CGPA)

Sekolah Dasar (Elementary School)

Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)

Sekolah Menengah Atas

(High School)

D3/D4 (Diploma)

S1 (Bachelor Degree)

S2 (Master Degree)

Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut
(Please describe why did you choose your major) :

Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll) :
(Please describe one of the writing that you have made before, e.g : thesis, article, essay etc.) :

4
 CONFIDENTIAL
FM.BC-IN.RA.4.0 .03
FOR: INITIAL

IV. PENGALAMAN ORGANISASI (ORGANIZATIONAL EXPERIENCE)

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT

(Organization) (Title in Organization) (Period)

V. PENGALAMAN KURSUS & PELATIHAN (TRAINING & COURSES EXPERIENCE)

NAMA PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

NO (Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)

1
2
3

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)

*TIDAK TERMASUK BAHASA INDONESIA

JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

NO
(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Writing)
1

2
3

VII. PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
(please write your working experience(s) from the latest one)

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Phone Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Supervisor)

5
 CONFIDENTIAL
FM.BC-IN.RA.4.0 .03
FOR: INITIAL

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Phone Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Supervisor)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Phone Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Supervisor)

6
 CONFIDENTIAL
FM.BC-IN.RA.4.0 .03
FOR: INITIAL

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab Anda pada jabatan yang terakhir
(Please describe duties and responsibilities in your current or last position) :

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir
(Please decribe the organization structure which shown your current last position) :

VIII. LAIN-LAIN (OTHERS)

7
 CONFIDENTIAL
FM.BC-IN.RA.4.0 .03
FOR: INITIAL

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? (Have
you previously applied to this company / group? If so, when & what position?)

2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa? (Do you apply for
other jobs? Please mention the company & the position you applied for)

3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda saat ini? (Are you
under any contract agreement with other company?)

4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa? (Do you have any part
time job? Please specify the name of the company & position)
Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan anda sebelumnya?
5 (Do you have any objection if we contacted your previous company for background
checking?)

Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group / perusahaan ini?
6 Sebutkan nama, jabatan, no telepon dan hubungan dengan anda (Do you have any
acquintance or relative employed by our company or group? Please mention her/his name,
position, telephone number and your relationship)

Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di industri penerbangan atau
sejenis? Sebutkan nama, nama perusahaan, jabatan dan hubungan dengan anda (Do you
7 have any acquintance or relative employed by other aviation industry or similar? Please
mention her/his name, position, and your relationship)

Dalam 5 tahun terakhir ini, apakah anda pernah pergi ke beberapa daerah di Indonesia?
Tujuannya apa? Sebutkan nama daerahnya? (In the 5 years, have you been travelling around
8
Indonesia? What your destination? Please mention your destination)

Dalam 5 tahun terakhir ini, apakah anda pernah pergi ke beberapa daerah di luar negeri?
9 Tujuannya apa? Sebutkan nama daerahnya? (In the 5 years, have you been travelling
Abroad? What your destination? Please mention your destination)

Apakah anda mempunyai paspor? Jika iya, sebutkan no paspor Anda (Do you have a
10 passport? If yes, please mention your passport number)

Apakah anda mempunyai penyakit? (Do you have a illness?)

11 Jika punya, sebutkan riwayat penyakit anda dan apakah itu termasuk penyakit bawaan
lahir/penyakit menular? (If you have, please mention your previous illness history)

Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan yang intensif? Bila
12 iya, kapan, berapa lama dan sebutkan penyakitnya (Have you ever had serious illness or
take intensive care? If you have, please mention the time and kind of disease)

Apakah anda pernah mengalami sakit SARS-CoV-2 ? Bila iya, tanggal berapa dinyatakan sakit
13 dan tanggal berapa dinyatakan sembuh ?
(Do you have a SARS-CoV-2 postive swab? If yes, on what date stated and on what date was
recovered?)

Apakah anda sudah mendapatkan Vaksin Covid-19 ? Bila iya, sebutkan vaksin keberapa, di
14 mana dan tanggal berapa?
(Have you been vaccinated for Covid-19? If yes, please state the details (what dose, date,
place)

Apakah anda pernah atau sedang mengkonsumsi Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif
15 lainnya? Bila iya jenis/obat apa yang anda konsumsi? Dan sudah berapa lama anda
mengkonsumsi obat tersebut? (Have you ever or currently consuming drugs? If yes, what
kind of drugs you comsumed? And how long?)

Apakah anda pernah mengalami kecelakaan? Bila iya kapan dan apa akibat yang anda
16 rasakan sekarang?(Have you ever had an accident or surgeries? If you have, when was it
happen? Is it affect to your health condition right now?)

Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bila iya, kapan, dimana dan untuk
17 tujuan apa? (Have you ever undergone psychological evaluation before? Please specify)

Apakah anda pernah berurusan dengan polisi dalam kondisi tertentu? (Have you ever deal
18 with the police in term of certain condition?)

Apakah anda pernah melakukan tindakan kriminal?

19 (Have you ever committed a crime?)

20 Apakah anda pernah bergabung atau berafiliasi dengan organisasi terlarang?

(Have you ever joined or affiliated with a banned organization?)

8
 CONFIDENTIAL
FM.BC-IN.RA.4.0 .03
FOR: INITIAL

21 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? (Are you willing to be assinged out of
city?)

22 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? (Are you
willing to be located throughout Indonesia?)

23 Jenis pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda? (Please describe any
kind of jobs that suitable for you?)

24 Jenis pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda? Please describe any
kind of jobs that not suitable for you?)

Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If accepted, When would you available to
25 start work?)

Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary)
26

Tuliskan jika ada informasi tambahan (Additional Information)

27

................. , ............................

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah
benar. Bilamana terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas Meterai Rp 10.000
akibatnya
28
(I hereby certify that the information given above is true & if under any (Stamp Duty Rp 10.000)
circumstances any misrepresentation or omission of information is found, I
understand that I shall be fully held the responsible)

(Pelamar/Applicant)