PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN
Jln. Ki Hajar Dewantara RT 2 No 29 Penyinggahan Ilir Kode Pos 75763

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT PUSTU MINTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Siska Yuniastuti, MMR
NIP/NRTKK : 19850603 201412 2 001
Pangkat/Golongan : Penata/III c
Jabatan : Dokter

Memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Suharyo, A.Md.Kep
NIP. :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Perawat Pustu Minta

1. Surat pendelegasian wewenang dokter kepada Perawat Pustu Minta.

2. Surat ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belak pihak.
3. Dalam menjalankan pendelegasian tersebut harus sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar
yang telah di tetapkan oleh UPT Puskesmas Penyinggahan.
4. Pendelegasian tersebut adalah:
1) Memeriksa pasien.
2) Menentukan diagnosis.
3) Memberi tindakan sederhana.
4) Membuat terapi pengobatan.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh UPT Puskesmas Penyinggahan.

Yang Memberi Delegasi Penerima Delegasi

dr. Siska Yuniastuti, MMR Suharyo, A.Md.Kep

NIP. 19850603 201412 2 001 NIP.
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penyinggahan
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN
Jln. Ki Hajar Dewantara RT 2 No 29 Penyinggahan Ilir Kode Pos 75763

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN PUSTU MINTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Siska Yuniastuti, MMR
NIP/NRTKK : 19850603 201412 2 001
Pangkat/Golongan : Penata/III c
Jabatan : Dokter

Memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Maria Ulfa, A.Md.Keb
NRTKK :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan Pustu Minta

1. Surat pendelegasian wewenang dokter kepada Bidan Pustu Minta.

2. Surat ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belak pihak.
3. Dalam menjalankan pendelegasian tersebut harus sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar
yang telah di tetapkan oleh UPT Puskesmas Penyinggahan.
4. Pendelegasian tersebut adalah:
1) Memeriksa pasien.
2) Menentukan diagnosis.
3) Memberi tindakan sederhana.
4) Membuat terapi pengobatan.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh UPT Puskesmas Penyinggahan.

Yang Memberi Delegasi Penerima Delegasi

dr. Siska Yuniastuti, MMR Maria Ulfa, A.Md.Keb

NIP. 19850603 201412 2 001 NRTKK.
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penyinggahan
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN
Jln. Ki Hajar Dewantara RT 2 No 29 Penyinggahan Ilir Kode Pos 75763

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN POSKESDES BAKUNG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Siska Yuniastuti, MMR
NIP/NRTKK : 19850603 201412 2 001
Pangkat/Golongan : Penata/III c
Jabatan : Dokter

Memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Rois Satun Dziniah, A.Md.Keb
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan Poskesdes Bakung

1. Surat pendelegasian wewenang dokter kepada Bidan Poskesdes Bakung.

2. Surat ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belak pihak.
3. Dalam menjalankan pendelegasian tersebut harus sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar
yang telah di tetapkan oleh UPT Puskesmas Penyinggahan.
4. Pendelegasian tersebut adalah:
1) Memeriksa pasien.
2) Menentukan diagnosis.
3) Memberi tindakan sederhana.
4) Membuat terapi pengobatan.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh UPT Puskesmas Penyinggahan.

Yang Memberi Delegasi Penerima Delegasi

dr. Siska Yuniastuti, MMR Rois Satun Dziniah, A.Md.Keb

NIP. 19850603 201412 2 001 NIP.
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penyinggahan
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN
Jln. Ki Hajar Dewantara RT 2 No 29 Penyinggahan Ilir Kode Pos 75763

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN PUSTU LOA DERAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Siska Yuniastuti, MMR
NIP/NRTKK : 19850603 201412 2 001
Pangkat/Golongan : Penata/III c
Jabatan : Dokter

Memberikan pelimpahan wewenang kepada:

Nama : Noviani Hagus NN, A.Md.Keb
NIP/NRTKK :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan Pustu Loa Deras

1. Surat pendelegasian wewenang dokter kepada Bidan Pustu Loa Deras.

2. Surat ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belak pihak.
3. Dalam menjalankan pendelegasian tersebut harus sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar
yang telah di tetapkan oleh UPT Puskesmas Penyinggahan.
4. Pendelegasian tersebut adalah:
1) Memeriksa pasien.
2) Menentukan diagnosis.
3) Memberi tindakan sederhana.
4) Membuat terapi pengobatan.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh UPT Puskesmas Penyinggahan.

Yang Memberi Delegasi Penerima Delegasi

dr. Siska Yuniastuti, MMR Noviani Hagus NN, A.Md,Keb

NIP. 19850603 201412 2 001 NRTKK.
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Penyinggahan