BENTUK WK

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor : ...............................................................

Dengan ini , saya Kepala Desa Bira Barat menerangkan bahwa tanah berupa lahan
kosong, pekarangan.
NOP / Persil : 35.27.110.007.002-0102.7/ persil no. 0014A
Kelas Desa : 083
Ukuran Luas : 1.500 M2
Terletak di :
Desa : Desa Bira Barat
Kecamatan : Ketapang
Kabupaten / Kotamadya 1) : Sampang
Propinsi / Setingkat : Jawa Timur
Dengan batas – batas :
Sebelah Timur : Tanah Milik Sumina
Barat : Tanah Milik Fauzi
Utara : Tanah Milik Jalan Raya
Selatan : Tanah Milik Dulpari

Untuk keperluan : YAYASAN DARUS SALAM AS SAMHUJIAH BULUKAY Adalah

benar – benar tanah yang akan di wakafkan.

Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan

Sampang, 15 - 03 - 2023
Kepala Desa Bira Barat

KURRAHMAN

Ketrerangan :
1) Coret yang tidak perl
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KETAPANG
DESA BIRA BARAT
Jalan Raya Bira Barat- Ketapang

SURAT KETERANGAN
Nomor : ............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Bira Barat, Kecamatan Ketapang
Kabupaten Sampang Propinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

I. Sebidang tanah yang terletak di Dsn. Tetean, Desa Bira Barat, Kecamatan Ketapang
Kabupaten Sampang, yang terdaftar dalam SPPT dengan NOP Nomor
35.27.110.007.002-0102.7/ persil no. 0014A, kelas 083 dengan ukuran:
- Luas : 1.500 M2
Dengan batas – batas :
Sebelah Timur : Tanah Milik Sumina
Barat : Tanah Milik Fauzi
Utara : Tanah Milik Jalan Raya
Selatan : Tanah Milik Dulpari
Adalah benar – benar milik P. Sabran yang beralamat di Dsn. Tetean, Desa Bira Barat
Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang Propinsi Jawa Timur.
------- Tanah tersebut di atas tidak menjadi tanah sengketa dan diwakafkan-------
II. Selanjutnya, untuk memperoleh kekuatan hukum yang tetap dan dikemudian hari agar
tidak terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, maka saudara wakif berkehendak untuk
memperoleh Akta Ikrar Wakaf dari Saudara PPAIW Kecamatan Ketapang ( syarat –
syarat terlampir ).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon untuk diproses
Akta Ikrar Wakafnya.

Mengetahui Sampang, 15 - 03 - 2023

Plt Camat Ketapang Kepala Desa Bunten Barat

BAMBANG SUHARYADI, S.PD, MM KURRAHMAN

Pembina Tk 1
NIP. 197007171994031005
 BENTUK W.D.
Nomor : 003/Y.DR-As/PDTW/II/2023
Lamp. : .01 ( satu ) berkas.
Hal : Pendaftaran Tanah Wakaf Kepada
Yth. Kepala Kantor
Urusan Agama Kecamatan
Ketapang
Di
Ketapang
Assalaamu’alaikum Wr . Wb

Dengan ini saya :

Nama Lengkap 1) : Samhuji
Tempat, Tgl lahir : Sampang, 14 Agustus 1973
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dsn. Tetean Desa Bira Barat
Kec. Ketapang Kab. Sampang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : tanah yang berupa Lahan :

SPPT NOP / Persil : 35.27.110.007.002-0102.7/ persil no. 0014A

Kelas Desa :
Luas : 1.500 M2
Terletak di :
Desa : Dsn. Tetean , Desa Bira Barat
Kecamatan : Ketapang
Kabupaten / Kotamadya 1) : Sampang
Propinsi / Setingkat : Jawa Timur
Dengan batas – batas :
Sebelah Timur : Tanah Milik Sumina
Barat : Tanah Milik Fauzi
Utara : Tanah Milik Jalan Raya
Selatan : Tanah Milik Dulpari
Yang sekarang dikelola oleh : Samhuji
Adalah tanah wakaf untuk : Yayasan Darus Salam As Samhujiah Bulukay

Bersama ini saya sertakan surat keterangan Kepala Desa tentang perwakafan tanah
milik tersebut. Hal ini saya sampaikan untuk didaftarkan sebagai tanah wakaf.

Wassalaamu’alaikum Wr . Wb
Sampang, 15-03-2023

SAMHUJI
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KETAPANG
DESA BIRA BARAT
Jalan Raya Bira Barat- Ketapang

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ........................................

Dengan ini, saya Kepala Desa Bira Barat Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang
Propinsi Jawa Timur Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa di Desa Kami Telah
berdiri sebuah Yayasan Darus Salam As Samhujiah Bulukay yang beralamat di Dsn Tetean
Desa Bira Barat Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang,

Nama Yayasan : Yayasan Darus Salam As Samhujiah Bulukay

Nama Ketua : SAMHUJI

Alamat : Dsn. Tetean Desa Bira Barat

Kecamatan : Ketapang

Kabupaten : Sampang

Propinsi : JawaTimur

Demikian Surat Keterangan Ini Kami buat untuk dapat memproses Pengajuan
Pembuatan Akta Waqaf untuk keperluan Yayasan tersebut.

Sampang, 15 - 03 - 2023
Kepala Desa Bira Barat

KURRAHMAN
 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini kami Ahli waris dari P. SABRAN Dengan ini
menerangkan dan menyatakan bahwa sebidang tanah milik saya dengan Nomor NOP :
35.27.110.007.002-0102.7 yang terletak di Dsn. Tetean, Ds. Bira Barat Kec. Ketapang seluas 4.430
M2 sebagian tanahnya akan di wakafkan untuk keperluan Yayasan Darus Salam As Samhujiah
Bulukay. Tanah tersebut bukan dari tanah sengketa dan seluruh tanah dengan luas 4.430 M 2 di
waqafkan untuk kepentingan Yayasan Darus Salam As Samhujiah Bulukay seluas 1.500 M 2,
Namun belum tercatat di PPAIW Kecamatan Ketapang Kab.Sampang Sehingga belum mempunyai
Akta Ikrar Waqaf.
Sebagaimana Kesepakatan Keluarga besar dari P. SABRAN yang akan mengelola tanah tersebut
adalah Dawiyah

Selanjutnya untuk memperoleh kekuatan hukum yang tetap dan dikemudian hari agar tidak terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan maka Kami sekeluarga berkehendak untuk memperoleh akta ikrar
waqaf dari PPAIW Kecamatan Ketapang Kab.Sampang ( Syarat-Syara terlampir )

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana mestinya

Sampang, 15-03-2023

Ahli waris P. SABRAN

1. DAWIYAH : .................................

2. SAMHUJI : .................................

3. SURYADI : .................................

Saksi-Saksi

1. NURUL HOLIL (……………………….)

2. MASRIYUL ADIM (……………………….)

Mengetahui
Kepala Desa Bira Barat

KURRAHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KETAPANG
DESA BIRA BARAT
Jalan Raya Bira Barat- Ketapang

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bira Barat menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

 Nama : P. SABRAN
 Nik :-
 Tempat Tanggal Lahir :-
 Pekerjaan :-/
 Agama : Islam
 Alamat : Dsn. Tetean , Ds. Bira Barat, Ketapang

Nama tersebut adalah benar-benar penduduk Dsn. Tetean, Desa Bira Barat, Kecamatan
Ketapang, yang mempunyai sebidang tanah di Dsn. Tetean Desa Bira Barat Atas Nama
P. Sabran dengan SPPT Nomor : 35.27.110.007.002-0102.7 dengan luas 1.500 M2 dari
luas tanah keseluruhan 4.430 M2, dengan Batas – Batas Sebagai Berikut :

 Sebelah Timur : Tanah Milik Sumina

 Barat : Tanah Milik Fauzi
 Utara : Tanah Milik Jalan Raya
 Selatan : Tanah Milik Dulpari
Tanah tersebut beserta isinya yang didalamnya terdapat YAYASAN DARUS
SALAM AS SAMHUJIAH BULUKAY tersebut dimiliki secara penuh tanpa ada sengketa
dengan siapapun dan dengan pihak manapun.
Demikan surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sampang, 15 Maret 2023

Plt Camat Ketapang Kepala Desa Bira Barat

BAMBANG SUHARYADI, S.Pd, MM KURRAHMAN

Pembina Tk 1
NIP. 197007171994031005