\ CARACTERIZACION DE LOS TIPOS DE BRAQUITERAPIA Enrique Puertas Calvo, Ivan Henriquez Lépez, Ismael Membrive Conejo, Victoria Reyes Lopez Sumario 1. Braguiterapia segin los lugares de insercién de las fuentes radiactivas 2. Braquiterapia en funcién de la forma de insertar las fuentes radiactivas Braquiterapia segin la tasa de dosis administrada Braguiterapia segin la duracién del implante radiactivo Formas de presentacién de las fuentes radiactivas Aplicadores: Equipos de carga automatica3D | raseamenros cow sancuensPa El objetivo de este capitulo es que el Técnico especialista adquiera unos conocimientos avanzados sobre la técnica de tratamiento mediante braquiterapia. La braquiterapia, también llamada “curiterapia”, es una técnica de tratamiento mediante radiacion ionizante en la que una o varias fuentes radiactivas cerradas o selladas (isétopos radiactivos 0 radioiséto- pos} son colocadas en contacto con la piel, cercanas o dentro del tumor o insertadas en tejidos 0 cavidades del paciente. Una de las principales ventajas respecto a la radioterapia externa es que la braquiterapia permitiré conseguir una distribucién de dosis muy conformada el organo/volumen que se va a tratar. Otra ventaja importante que aporta es el hecho de que los radiois6topos serdn implantados dentro del propio érgano que tratar, de modo que las fuentes radiactivas se moveran con el propio érgano y la incertidumbre en la distribucién de dosis debida al movimiento fisiologico de los érganos sera mucho menor. Como desventaja, la distribucion de dosis conseguida es menos homogénea que la que se puede conseguir mediante un tratamiento de radioterapia externa. Se especificarén los distintos tipos de braquiterapia en funcién del lugar de insercién de las fuentes radiactivas, en funcién de la forma de insertar diches fuentes, en funcién de la tasa de dosis que se empleara y de la duracién del implante radiactivo. Asimismo, el Técnico deberé conocer las diferentes formas de presentacién de las fuentes radiactivas, los distintos tipos de aplicadores para realizar los implantes y conocer los distintos tipos de equipos de carga automatica que existen. |. BRAQUITERAPIA SEGUN LOS LUGARES DE INSERCION DE LAS FUENTES. RADIACTIVAS En funcién del lugar de insercién de la fuente radiactiva clasificaremos los implantes de braquiterapia en braquiterapia de contacto lintraca- vitaria, intraluminal, endocavitaria y superficial) e implantes de braqui- terapia del tipo interstici la braquiterapia permitiré conseguir una distribucién de dosis muy conformada al organo/volumen que se vaa tratar |.1. Braquiterapia de contacto o plesioterapia Las fuentes radiactivas se colocaran en contacto con el tumor o la zona que se va a tratar mediante Ia insercién de las fuentes en unos aplicadores.Caracas dos tps da raquternis | 3 | LILI. Braquiterapia intra o endocavitaria Las fuentes radiactivas serén colocadas en cavidades naturales del cuerpo, Para ello se emplearan distintos tipos de aplicadores que garan- tizaran un adecuado posicionamiento de la fuente (dichos aplicadores se explicaran en el apartado 6 de este capitulo). a braquiterapia intracavitaria se usa fundamentalmente en tumores ginecolégicos. E! aplicador se colocard en la vagina como puede verse en la Figura 1. En ginecologia, se utiliza como tratamiento adyuvante 0 Postoperatorio de una neoplasia de endometrio con cilindros y ovoides vaginales o dentro de la propia cavidad uterina, mediante una sonda intrauterina en caso de céncer de cérvix. En los tumores de mama se utiliza mediante un aplicador denominado Mammasite® (se explica en el capitulo § de este mismo médulo), Figura 1. Apicador ginecol6gico colocado en el interior de a vagina para ‘un tratamiento de braquiterapia endocavitaria. \..2. Braquiterapia intraluminal La fuente radiactiva se colocaré en un “tubo” o “lumen” natural del cuerpo. Por ejemplo, la braquiterapia intraluminal esofagica, en la que la fuente radiactiva se coloca a través de la luz natural del eséfago 0 la braquiterapia intraluminal bronquial, en la que la fuente se coloca a través del bronquio pulmonar, cerca de la zona 0 lesién que tratar (Figura 2) La distribucion de dosis conseguida mediante un tratamiento braquiterdpico es menos homogénea que la que se puede conseguir mediante un tratamiento de radioterapia externa. la braquiterapia intracavitaria se usa fundamentalmente en tumores ginecologicos,3 A | reatamenros con sraaureRama La fuente radiactiva se colocaré en un “tubo” o “lumen” natural de! cuerpo. La fuente radiactiva se aplicaré sobre la superficie de fa zona tratar Figura 2. Aplicador para a vealiz lesion endobronquial, jan de braquiterapia intraluminal tratamiento de un \..3. Braquiterapia endovascular Se colocaré el catéter y la fuente radiactiva dentro de un vaso, habitual mente una arteria coronatia, con la intencién de evitar que se obstruyan tras haber colocado una endoprétesis. Una endoprétesis (0 stent) es un Pequefio muelle que se coloca dentro de las arterias coronarias con la intencién de evitar que se colapse su luz. El fundamento de la braquite- rapia endovascular es la fibrosis que se producird en la pared de la arteria que evitaré que la endoprétesis se reestenose. Se utilizd hace unos afios, ahora se ha sustituido por endoprotesis de nueva generacién 1.1.4. Braquiterapia superficial o de contacto En este caso la fuente radiactiva se aplicaré sobre la superficie de la zona a tratar. Se utiliza en el tratamiento de lesiones cuténeas como cicatrices queloideas o tumores cutdneos. Otro tipo de tumores que se tratan mediante placas que contienen las fuentes y se colocan en con: tacto con el tumor son los tumores oculares (placas de "l y '“rutenio), |.2. Braquiterapia intersticial En este tipo de braquiterapia, las fuentes radiactivas selladas se colo- carén directamente dentro del tejido tumoral u craano que tratar. EnCerctrzaciin dels tos de raquteapia | —3— este tipo de braquiterapia, se debe realizar la colocacién quirurgica de agujas, alambres 0 semillas radiactivas en el seno del propio tumor debido a que el tumor no se localiza en las cavidades naturales. Para realizar este tipo de implante se emplearé habitualmente un ec © una TC con la intencién de garantizar que las fuentes sean colocadas exactamente en el lugar donde han de estar. El érgano més tratado mediante braquiterapia intersticial es el tumor prostatico, en el que se implantarén semillas de "I dentro de la préstata de forma permanente (Figura 3). rafo Figura 3. Tiatamiento de brag: prosttico (foto cedida por ICO Hos, tale. ial para el tratamiento de un t ©. BRAQUITERAPIA EN FUNCION DE LA FORMA DE INSERTAR LAS FUENTES RADIACTIVAS e.|. Carga manual Inicialmente, cuando se realizaban tratamientos con radio (primer iséto- po radiactivo empleado en braauiterapia) se debia colocar Ia fuer radiactiva de forma manual en el tumor. El oncélogo radioterépico y los técnicos sanitarios especializados debian colocar | proteccién de unos guantes y un delantal de plomo. Légicamente, la dosis de radiacién recibida por el personal era muy elevada, motivo por el que actualmente la carga manual practicamente no se usa. jente con la Gnica Las fuentes acd radiactiv se colocarén directamer del tej organo a tratar. dentro ido tumoral u En los primeros tratamientos con radio se debia colocar la fuente radiactiva de forma manual en el tumor.31 | sratannentos con sancurensea A dia de hoy se colocan catéteres, agujas vectoras y aplicadores en la zona que se va a tratar, para proceder en un segundo tiempo a cargar de forma manual estos aplicadores con la fuente radiactiva. Lafuente radiactiva seré insertada en los aplicadores por ‘méquinas controladas electronicamente y de forma remota. 2.2. Carga manual diferida Con el paso de los afios, la braquiterapia con carga manual evolucioné, de modo que a dia de hoy se colocan catéteres, agujas vectoras y aplicadores en la zona que se va a tratar, para proceder en un segun- do tiempo a cargar de forma manual estos aplicadores con la fuente radiactiva. Esta evolucién de la técnica permite minimizar las dosis de radiacion recibidas por el personal sanitario, asi como realizar las correcciones necesarias (sobre el aplicador o la disposicién de las fuentes antes de ser implantadas} consiguiendo ademés una optimiza- cién del tratamiento. Por ejemplo, podriamos catalogar en este tipo de braquiterapia los tratamiento de un carcinoma de labio (Figura 4) en el que primero se colocaré una aguja vectora en el labio del paciente (recuibriendo la lesién cancerigena) y en un segundo tiempo y de forma manual se introduciré en estas agujas la fuente radiactiva (hilos de Ir Las agujas vectoras con el radioisstopo permanecerdn en la zona que tratar el tiempo necesario para administrar la dosis recomendada, para proceder a retirarios también de forma manual cuando el tratamiento se dé por finalizado. De esta manera se minimiza el tiempo en que el oncélogo radioterdpico y el personal sanitario van a estar en contacto con la fuente, Figura 4, Tatamionto mediante braquiterapia manual diferida sobre un carcinoma de labio inferior (foto cedida por ICO Hos italet. 2.3. Carga diferida remota Gracias a esta técnica, al paciente se le coloca el aplicador, las agujas vectoras 0 los tubos de plastico en el lugar del implante. Posteriormen-Carctraalén dels tos de brautrapia [3 te, la fuente radiactiva seré insertada en los aplicadores por méquinas controladas electrénicamente y de forma remota. El paciente perma- neceré durante la administracion del tratamiento de braquiterapia en un bunker 0 una sala adecuadamente blindada. De esta manera, ain se minimizaré mas la dosis recibida por el personal sanitario. Por ejemplo, se consideran méquinas de carga diferida remota a las maquinas de alta tasa de dosis (HDR, high dose rate). =3. BRAQUITERAPIA SEGUN LA TASA DE DOSIS ADMINISTRADA En funci6n de la tasa de dosis empleada en cada implante de bra- quiterapia, la Comision Internacional para las Unidades y Medidas de la Radiaci6n (ICRU) clasifica los tratamientos de braquiterapia en tratamientos de baja tasa de dosis (LDR), tasa media dosis (MDR) y alta tasa de dosis (HDR). A medida que disminuimos la tasa de dosis minimizamos los efectos nocivos de la irradiacién sobre las células sanas (debido a los procesos de reparacién celular, de reoxigenacion y de repoblacién celular) Entre estos mecanismos, el mas importante es el de reparacién del dafio subletal. Tal como se observa en la Figura 5, a medida que dismi- nuye la tasa de dosis, la curvatura inicial se va perdiendo progresiva- mente ya que, durante el periodo que dure el implante de braquiterapia, s@ da tiempo al tejido de autorrepararse. No obstante, este efecto es mucho més importante para el tejido sano que para las células tumora- les. Podriamos comparar el concepto de tasa de dosis con el de inten- sidad del tratamiento. Los tratamientos administrados mediante baja eparcén 7 Repoblacén 7 Redistibucidn reoxigenacion 7” Figura 8. Efectos do la tasa de dosis on los mecanismos de respuesta ala inradiacién, La tasa de dosis empleada en los tratamientos de LDR seré de entre 0,4 Gy y 2,0 Gy por hora. RECUERDA QUE La duracién de ‘os implantes de braquiterapia en los que se administrara baja tasa de dosis pueden requerir que al paciente se le3B | sramentos con sraqurERana tasa requerirén una mayor duracién para administrar una misma dosis que aquellos tratamientos administrados mediante alta tasa. La tasa de dosis empleada en los tratamientos de HOR seré superior a 12 Gyhh. 3.1. Baja tasa de dosis (LDR) La tasa de dosis empleada en los tratamientos de LDR seré de entre 0,4 Gy y 2.0 Gy por hora, Los tratamientos de LDR serdn adminis- trados mediante fuentes radiactivas con una baja actividad especifica (numero de desintegraciones/segundo y gramo de fuentel, por ejem- plo, un tratamiento braquiterdpico ginecolégico en el que se emplee cesio-137. Habitualmente se administran una dos fracciones, con carga manual o diferida. 3.2. Media tasa de dosis (MDR) Latasa de dosis empleada en los tratamientos de MDR serd de entre 2y 12 Gy/hora. Esta es una modalidad poco usada, y en su gran mayoria producida por maquinas de carga diferida automaticas de tasa de dosis pulsada (PDR). E! objetivo de los tratamientos mediante tasa pulsada es que la irradiacién se produzca en pequefios “pulsos” de 5-10 minutos por cada hora, con la intencién de reproducir la experiencia conseguida con la LDR y conseguir una mejor tolerancia de los tejidos sanos debido a este tipo de radiacién. Como ventaja respecto a la LDR aporta que el personal, tanto sanitario como los propios familiares del paciente, podrén permanecer en la habitacién el tiempo entre “pulsos” (60-55 minutos de cada hora). 3.3. Alta tasa de dosis (HDR) La tasa de dosis empleada en los tratamientos de HDR sera superior a 12 Gy/h. Esta es la modelidad mas empleada en la actualidad, para lo que seran necesarias fuentes radiactivas de "Ir, fuente con una alta actividad especifica: 10-12 Ci. Dado que las maquinas de HDR produ- cen una tasa de exposicion muy elevada, seré imprescindible realizar estos tratamientos dentro de un bunker blindado. Légicamente, estos tratamientos se realizaran mediante carga diferida automatica. RECUERDA QUE La duracién total de los tratamientos mediante tasa pulsada Las méquinas de HDR utilizan una fuente radiactiva migratoria contro- lada por control remoto computarizado. Las fuentes alcanzaran su posi- cién en el paciente, gracias a unos catéteres que les serviran de guia. Estos catéteres habran sido insertados previamente por el oncélogo radioterépico en el aplicador que cubriré la zona de interés. La propia ‘maquina nos indicaré en cada momento en qué posicién se encuentra la fuente.Cractrzacin dels tpoe do traquteasa |S 7 LL. BRAQUITERAPIA SEGUN LA DURACION DEL IMPLANTE RADIACTIVO En funcién del tiempo que las fuentes radiactivas se encuentren en contacto con el paciente, podremos clasificar los tratamientos de bra- quiterapia en dos tipos: implantes permanentes e implantes tem- porales. La Tabla 1 muestra las caracteristicas de los radioisétopos utilizados en braquiterapia Caracteristicas basicas de los radioisétopos empleados en braquiterapia Gesio-137 (Cs) | Rayosgamma | 30,17 afios. 0,662 MeV Cobato-60 (*Co) | Rayos gamma | 5,26afos 117-133 MeV Iridio-192 ('92Ir) Rayos gamma 74 dias 0,38 MeV Yodo-126 ('*I) Rayos X 59,6 dias 0,027-0,035 MeV Paladi-103(""Pd) | Rayos X 17 das 0.921 Mev Particulas beta Rutenio-106 (Ru) 1,02 aftos 3,54 MeV ULI. Braquiterapia mediante implantes permanentes En este tipo de implantes la fuente radiactiva se coloca de forma perma- nente dentro del paciente. Un ejemplo de este tipo tipo de tratamiento seria la braquiterapia con fuentes de “I en la neoplasia prostatica. Las fuentes serén colocadas dentro del tumor u érgano que se vaya a tratar y se quedarén alli de por vida, de modo que la actividad de! radioisétopo ira decayendo de forma paulatina con el paso del tiem- po. El paciente no debe quedarse ingresado y podra marcharse a su casa una vez el implante haya sido colocado. Este es el motivo por el que se deben emplear radioisétopos de vide media corta como el "1 (T:59,4 dias), el paladio (T: 17 dias) o el "Au (T: 2,7 dias). La activi- dad de los radioisétopos utilizados deberé decaer hasta valores muy bajos en pequefios periodos de tiemnpo (dias 0 meses) para minimizar el riesgo de carcinogénesis inducida por radiacién. Por otro lado, interesa que la energia media de la radiacion emitida por los radiois6topos sea lo suficientemente baja como para que el propio cuerpo del paciente actie como barrera (blindaje) natural y contenga la radiacién en su interior. La tasa de dosis empleada en los tratamientos de MOR seré de entre 2 y 12 Gy/hora.3 S | rrarasmentos con sraqureRAna AMPLIA TUS CONOCIMIENTOS El periodo de semidesintegracién (T) o constante de semidesintegracién, tam- bién llamado semivida o hemivida, es el tiempo necesario para que se desinte- gren la mitad de los ndcleos de una muestra inicial de un radicisétopo. En otras palabras, es el tiempo que tiene que pasar para que el ntimero de nticleos de una muestra radiactiva se reduzca a la mitad. El periodo de semidesintegracién no debe confundirse con la vida media.” La vida media (7) es el promedio de vida de un nucleo o de une particula sube- témica libre antes de desintegrarse. Se representa con la letra griega 7 (Tau) La desintegracion de particulas es un proceso probabilistico por lo que esto no significa que un determinado ncleo vaya a tardar exactamente ese tiempo en desintegrarse. U2. Braquiterapia mediante implantes temporales En un implante temporal, la fuente radiactiva tendra que ser colocada en la proximidad o dentro del 6rgano o tumor que tratar durante RECUERDA QUE el tiempo necesario para conseguir la dosis prescrita. Una vez haya La actividad transcurrido ese tiempo la fuente radiactiva deberd ser retirada del especifica (Ae) de paciente. Habitualmente se realizardn varias aplicaciones. Por ejemplo, un radicisstopo es cuando se emplee un tratamiento de braquiterapia mediante implante Ja relacién entre la temporal para realizar el boost o sobreimpresién del lecho quirtirgi- actividad de la fuente co en una glandula mamaria tras la radioterapia externa (RTE) se y la unidad de masa 0 administrard una dosis total de 16,6 Gy en 3 fracciones de 5,6 Gy por volumen. Ae = N.° de fracci6n 0 aplicacién. Como ventaja respecto a los implantes perma- nentes, nos aporta que si detectamos un error dosimétrico durante la administracién de la primera fraccién nos permitiré compensar 0 corregir ese error en las siguientes aplicaciones (disminuyendo o com- pensando la dosis)arctan dato tps de taquteria |—=3 5. FORMAS DE PRESENTACION DE LAS FUENTES RADIACTIVAS ‘Todas las fuentes empleadas en la actualidad se presentan selladas en cépsulas de titanio 0 acero inoxidable (fuentes encapsuladas). Asimis- mo, los radioisétopos empleados en braquiterapia son producides artificial: mente en reactores nucleares, lo que permite obtener una amplia variedad de rayos gamma, betas y neutrones. Repasaremos la forma de presen- tacién de las principales fuentes radiactivas empleadas en braquiterapia. 5.|. Cesio-137 ('"Cs) El cesio es un radioisétope artificial originado gracias a la fusion nuclear en reactores nucleares. Es un emisor de radiacién gamma, con un largo periodo de semidesintegracién (T: 30 afios}. Se trata de un emisor gamma puto, ya que la radiacién beta y los rayos de baja energia emitidos son completamente absorbidos por el encapsulamiento face- ro inoxidable). Las fuentes de cesio pueden presentarse en forma de agujas y tubos compuestos de microesferas cerémicas mezcladas con cesio y encapsuladas por acero inoxidable. Los tratamientos de LDR suelen realizarse mediante este radicisstopo (Tabla 2). 5.2. tridio-192 (Ir) El iridio es un radioisétopo producido artificialmente en un reac- tor nuclear. Presenta un periodo de semidesintegracion largo, aunque mucho menor que el cesio, de 74 dias (T: 74 dias). Es un emisor de radiacion gamma y beta. Las fuentes de iridio se presentan en forma de hillos y horquillas, compuestos de una mezcla de 25 % de iridio y 75 % de platino. Las horquillas serén de especial utlidad en tumores de cabeza y cuello, especialmente en tratamientos de braquiterapia para el suelo de boca. El "Iridio se usa en braquiterapia intersticial e intra- cavitaria de alta tasa mediante implantes temporales. Son fuentes muy Pequerias debido a su alta actividad especifica. Es el Unico radioisétopo gamma empleado en braquiterapia intravascular, para la cual se usarén cintas de nailon sobre las que se colocarén las semillas de "Ir separa- das 1 mm (ver caracteristicas en la Tabla 3). 5.33. Paladio (Pd) El paladio es un radioisétopo que se produce artificialmente en un reactor nuclear. Presenta un periodo de semidesintegracién de 17 dias, RECUERDA QUE La actividad (A) de un radioisétopo es la relacién entre la cantidad de desintegraciones que Todas las fuentes empleadas en la actualidad se presentan selladas en cépsulas de titanio 0 acero inoxidable (fuentes encapsuladas).“40 | restamenros con araaurrenana La forma de presentacién del paladio son semillas © granos de 4,5 mm x0,8 mm, recubiertas por una cépsula de titanio. (T: 17 dias). Se trata de un emisor de rayos X y rayos gamma. El uso més habitual de las semillas de paladio es para realizar implantes per- manentes pare tumores prostaticos. La forma de presentacién de esta fuente son semillas 0 granos de 4,5 mm x 0,8 mm, recubiertas por una capsula de titanio. Sus caracteristicas se resumen en la Tabla 4. 5.U. Yodo-125 (251) El Yodo-125 es un radiois6topo que se produce artificialmente en un reactor nuclear, Su periodo de semidesintegracion (7) es de 59 dias (T: 59 dias). Los fotones que emite son de baja energia (0,035 MeV) y ‘250 es una ventaja desde el punto de vista de la proteccién radiolégica, Es un emisor de radiacion X y radiacion gamma. El uso més habitual de este radioisétopo (al igual que el del 'Pd) es para realizar implan- tes permanentes en tumores prostéticos (Figura 6), aunque también puede emplearse para el tratamiento de los melanomas oculares. Se presenta en forma de semillas 0 granos de 0,5 mm x 3 mm (recubier- tos por una cépsula de titanio de 0,5 mm de espesor que mide 0,8 x 4.5 mm). En caso de ser empleado para tratamiento de melanomas ‘oculares, las semillas se colocarén sobre una placa de titanio, que sera la que se implantaré en la érbita adyacente al tumor que se vaya a tratar. Sus caracteristicas se resumen en la Tabla 4. 5.5. Oro (Au) El 010-198 también es un radiois6topo producido en un reactor nuclear. Se presenta habitualmente en forma de “granos” o semillas de aproxi- madamente 2,5 mm x 0,8 mm, encapsulados en una cépsula de platino de 0,1 mm. Es un emisor gamma y beta, pero la cépsula frena toda la radiacién beta emitida. Actualmente esté en desuso, y antiguamente se Usaba con cierta frecuencia para el tratamiento de tumores de préstata mediante implantes permanentes. Cesio-137 (Cs) Fuentes radiactivas usadas para aplicaciones temporales Agujasitubos, rmicroesteras Gamma 0,662 Iridio-192 (Ir) Beta, gamma 0,136-1,06 Hilos/morquilasCaracterizacién de los tipos de braquiterapia En la Tabla 2 se presenta un esquema de los radioisstopos empleados para aplicaciones temporales y su forma de presentacién. En la Tabla 4 se resumen los radioisétopos empleados para implantes permanentes, asi como su forma de presentacién. Fuentes radiactivas usadas para implantes de braquiterapia de tasa de dosis alta y carga diferida ae por control remoto (automatica) eerie orsenese ras un Fuentes radiactivas usadas para implantes permanentes Rayos X, rayos gamma Rayos X, rayos gamma Paladio-103 ("Pd) 16,97 dias 0,02-0,023 | Granos/semillas, Yodo-125 ("*I) 59,4 dias 0,028-0,035 | Granos/semillas Au se presenta habituaimente en forma de “granos" o semillas de aproximadamente 25mm x 0,8mm, encapsulados en una cpsula de platino de 0,1 mm. Figura 6. Semillas yodo-125,LY A | resramenros con eraaurreRAma ©&. APLICADORES Para introducir las fuentes radiactivas en contacto con la zona que se va a tratar (braquiterapia de contacto o superficial) 0 en el interior del tumor (braquiterapia intersticial) emplearemos diferentes aplicadores que nos garantizaran que la fuente se encuentra en la posicion adecuada durante lo que dure el tratamiento. El aplicador se implantard en la zona que se vaya a tratar, y en un segun- do tiempo (carga diferida remota), las fuentes viajarén a través del api cador para estar en su posici6n el tiempo necesario hasta conseguir la dosis prescrita por el médico. Por tanto, encontraremos diferentes api cadores en funcién de los diferentes tipos de implantes que se vayan a realizar: intersticiales, intracavitarios, intraluminales y superficiales, 6&.I. implantes intersticiales 511.1. Tubos plasticos Son unos tubos flexibles, adaptables, de diferentes longitudes y un didmetro extemo de entre 2 y 1,6 mm. Por ej tubos plisticos se emplearén para tratamientos intersticiales en sarcomas de extrem dades (Figura 7) 0 para el tratamiento de tumores cuténeos. Figura 7, Imagen de por ICO Hospi mcd 0 pastoperatorio en un pacienteCaractrzacién dete ts de baquterapa | = 6.1.2. Vectores rigidos Pueden presentarse en forma individual o en forma doble (horquillas) Se presentan en forma rigida, recta o curva, con una longitud de entre 30 y 60 mm y un didmetro externo de 1,8 mm. Las horquillas suelen usarse en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello. 6.13. Agujas hipodérmicas Son unas agujas rigidas, con la punta biselada. Su longitud es de entre 20 y 80 mm y presentan un didmetro externo de 0,8 mm. Son las que se emplearén para la braquiterapia de los tumores de mama (Figura 8). Figura 8. A. Tratamiento de una gléndula mamaria mediante agujas hipodérmicas. B. Imagen det tem paralolisrno entre las diferentes aguas. 6.1.U. Vectores plasticos Su consistencia es semiflexible, tienen una longitud maxima de 200- 294 mm y un diémetro externo de 2 mm 6.2. implantes intracavitarios Para realizar los implantes intracavitarios utilizados, por ejemplo, en braquiterapia ginecoldgica o en nasofaringe, se emplearan aplicadores estandarizados o personalizados especiticos, te que garantizar 6!LL | rarrasenros con seaqureRsPA 6.2.1. Aplicadores para tratamientos ginecolégicos Aplicadores estandarizados ) Aplicador tipo Fletcher-Suit-Delelos (Figura 9). Este aplicador inclu- ye una sonda intrauterina (SIU) y colpostatos. Es el aplicador que se empleard para realizar tratamientos de braquiterapia temporales en. ‘tumores de cérvix uterino no operados. La SIU se introduciré a través dal oérvix uterino para garantizar una adecuada cobertura sobre la superficie uterina y el cuello del utero. Los colpostatos (u ovoides) garantizarén una adecuada cobertura del cérvix y tercio superior de la vagina). Figura 9. Imagen de un apicador ginecolégico con colpostatos y SIU para tratamiento ‘de una neoplasia de cérvix uterino, } Cilindros vaginales (Figu- ra 10) que emplearemos a para tratar la vagina (p. ej, para realizar tratamien- tos de braquiterapia en mujeres intervenidas de una neoplasia de endome- trio y que requieran una sobreimpresién de la cpu- la vaginal). Estos aplicado- res nos serén de especial utilidad en aquellos tumo- res que no infiltren la pared vaginal mas alla de 5-7 mm. Figura 10. imagen de un aplicador tipo cilndro vaginalCarctizain deo tos de tantra | L—| => } Colpostatos u ovoides (Figura 11) muy titiles para el tratamiento de pequerias lesiones del fondo vaginal o para realizar la sobreimpresién mediante braquiterapia de la cupula vaginal en mujeres afectadas de carcinoma endomettial Figura 11. imagen de un apicador tio ovoides vaginales. ) Aplicadores tipo MUPIT, por ejemplo, para el tratamiento de neo- plasias vaginales que infiltran ampliamente e! tejido paravaginal en profundidad. Este aplicador, ademés del cilindro vaginal, asociaré agu- jas vectoras obturadas de unos 20 cm, que se colocarén adyacentes, a la pared vaginal para garantizar una adecuada cobertura del tejido paravaginal (por tanto, se trataré de una braquiterapia intersticial) Aplicadores personalizados En mujeres con anatomias distorsionadas, por ejemplo, aquellas pacientes sometidas a histerectomias radicales, en las que Ia forma de conducto vaginal ha quedado distorsionada o con una longitud muy pequeria, podemos emplesr aplicadores personalizados. Estos aplica- dores personalizados pueden realizarse con diferentes materiales mol- deables que cuando se enfrien pasardn a ser rigidos, y a través de los ‘cuales introduciremos las fuentes radiactivas. 6.2.2. Aplicadores para tumores nasofaringeos Para este tipo de tumores originados en la zona nasofaringea dispo- nemos de aplicadores estandarizados tipo Aplicador de Rotterdam (Nucletron) y también podran realizarse implantes mediante aplicado- res personalizados.4 | rrammenros cow arxcureRAP 6.3. Braquiterapia intraluminal Para introducir las fuentes radiactivas hasta el lugar adecuado en tra- tamientos de braquiterapia intraluminal se emplean catéteres, que son unos tubos pldsticos con o sin adaptadores. Estos catéteres serén introducidos por el orificio nasal y, con la ayuda del endoscopio, fibro- broncoscopio para tumores del érbol bronquial ofibrogastroscopio para tumores esofagicos, se comprobard la correcta posicién del catéter en la zona que haya que tratar. Para el tratamiento de una lesion en el bronquio principal derecho, el catéter descenderé por la faringe (naso- faringe-orofaringe-hipofaringe), seguird por la tréquea y se dirigiré hasta la zona del bronquio obstruida por e! tumor. Se debe garantizar que el catéter atraviesa la zona obstruida para asegurar que se conseguir una adecuada cobertura de dosis en la zona de interés. 6.U. Braquiterapia superficial Para realizar tratamientos de braquiterapia superficial se pueden ‘emplear moldes estandarizados, a través de los que se colocaran los, tubos por donde vigjara la fuente radiactiva o moldes personalizados. “7. EQUIPOS DE CARGA AUTOMATICA Para realizar los tratamientos de braquiterapia que no sean de carga manual, necesitaremos unos equipos compuestos por un contene- dor blindado en el que se aloja la fuente radiactiva, Estos aparatos disponen de un sistema que sera capaz de transferir la fuente desde el contenedor blindado hasta el aplicador que se encontrar coloca- do en el paciente. Una vez finalizado el tratamiento, el equipo deberé devolver la fuente a su posicién inicial en el contenedor blindado. La fuente viajaré desde el contenedor biindado hasta el aplicador a través de unos catéteres que conectan el equipo de carga automatica con el aplicador implantado en el paciente. Todo este proceso se realiza de forma automatica y sin necesidad de entrar en contacto con la fuente radiactiv Los equipos de carga automatica son aparatos méviles diseniados pare garantizar una posicién segura de la fuente y han de disponer de un sistema de control de tiempo de irradiacién, asi como un sistema auto- mético de recuperacién y alojamiento de la fuente en el contenedor, tanto cuando se finaliza el tratamiento como en caso de accidente, Existen distintos equipos de carga automética que serén capaces de proyectar la fuente hasta su posicién adecuada en el aplicador mediante sisternasmecénicos por cables flexibles o mediante un siste- ma neumatico de aire comprimido. En los equipos de HDR (Figura 12), la fuente (de tamafio muy pequeio) se mueve “a saltos” a las posiciones seleccionadas en la planificacion del tratamiento, donde quedarén el tiempo necesa- rio (pocos minutos) para administrar la dosis pla- nificada inicialmente. En los equipos de LDR la fuente serd proyectada desde el contenedor hasta su posicién preseleccionada en el aplicador donde permanecerd el tiempo necesario (algunos dias} para conseguir la dosis planificada en un punto 0 volumen. En los equipos de PDR (recordemos que se inten- ta simular la radiobiologia de la LDR) la fuente sal- dra del equipo algunos minutos cada hora (entre 5-10 minutos) para llegar a su posicién adecuada en el aplicador. El resto del tiempo la fuente volve- 4 a su contenedor, y el paciente permanecera con el aplicador implantado sin la fuente en su interior. Existen diferentes sistemas automaticos de pro- yeccién de fuentes y carga diferida, entre otros: } Microselectron HDR (Nucletron). } Microselectron PDR (Nucletron). }) GammaMed plus (Varian). } VariSource (Varian). } Flexitron (Isodose). } Multisource (Eckert Ziegler, Bebig). Carctizacsn dao tos da tata | —] 7 Figura 12. MicroSelectron HOR (Nucietron(4S | reatmmenros con eraaurerna RESUMEN V En este capitulo se ha revisado en qué consiste la braquiterapia y sus diferentes formas de administracién en funcién del lugar don- de se insertaré la fuente radiactiva (braquiterapia de contacto 0 superficial y braquiterapia intersticial), en funcién de la forma de insertar dicha fuente (braquiterapia manual o diferida), asi como los distintos tipos de braquiterapia segtin la tasa de dosis admini trada y la duracién del implante radiactivo (braquiterapia mediante implantes permanentes o temporales). ¥ Enun tratamiento de braquiterapia la irradiacién se administrard mediante isétopos radiactivos colocades en el interior o la cercania del tumor 0 volumen que se va a tratar. Serd un tratamiento espe- cialmente itil para realizar sobreimpresiones de pequefios volme- nes y gracias a la rdpida caida de dosis que obtendremos protege- ré de forma adecuada los tejidos sanos circundantes que queramos preservar. ¥ Entre sus inconvenientes, hay que destacar que la dosimetria que se obtendré seré una dosimetria més heterogénea, con més puntos “calientes" y puntos “frios" (infradosificados). ¥ También se ha hecho referencia a los distintos radioisétopos em- pleados en los tratamientos de braquiterapia, asi como su forma de presentacién y las caracteristicas que deben tener estos ra- dioisstopos (corto periodo de semidesintegracién, alta actividad espectfica y un estrecho rango de energia, preferiblemente emisor gamma puro). ¥ Asimismo, se han revisado los distintos tipos de aplicadores que serdn necesarios para dichos tratamientos y las caracteristicas principales de los equipos de carga automética. En los equipos de braquiterapia es donde se encuentra alojada la fuente, que viajaré a través de las sondas/catéteres (tubos flexibles) hasta el aplicador implantando en el paciente, y permanecers alli el tiempo necesario hasta conseguir la dosis prescrita por el médico.Caractrzacion dels tos de braquterania | L] GLOSARIO Actividad (A) de un radioisétopo: relacion entre la cantidad de des- integraciones que se producen en un material radiactivo por unidad de tiempo, Actividad especifica (Ae) de un radioisétopo: relacién entre la acti- vidad de la fuente y la unidad de masa o volumen. N.° de desintegra- ciones por minuto/gramos de material. Braquiterapia: técnica de tratamiento mediante radiacién ionizante, ‘en la que una o varias fuentes radiactivas cerradas o selladas (isétopos radiactivos o radioisétopos) son colocadas en contacto con la piel, cerca ‘© dentro del tumor o insertadas en tejidos 0 cavidades del paciente Braquiterapia de contacto 0 plesioterapia: tipo de braquiterapia en la que el implante con las fuentes radiactivas se colocarén en contacto con el tumor u érgano que tratar. Dentro de este subgrupo incluiremos los tratamientos de braquiterapia endocavitaria, intraluminal, endovascular © braquiterapia superficia/de contacto. Braquiterapia intersticial: tivo de braquiterapis en la que las fuentes radiactivas selladas de colocardn directamente dentro del tejido tumoral u 6rgano que tratar. Implantes de braquiterapia mediante alta tasa de dosis (HDR): |a dosis se administrard a razén de > 12 Gy/h. Implantes de braquiterapia mediante baja tasa de dosis (LDR): |a dosis se administrara a razén de 0,4 y 2 Gy por hora Implantes de braquiterapia mediante media tasa de dosis (MDR): la dosis se administrara a razén de 2-12 Gy/hora Implantes permanentes de braquiterapia: la fuente radiactiva sera insertada en el interior del tumor y permaneceré alli de por vida. En estos implantes la fuente radiactiva se colocard en el lugar que se vaya a tratar durante un periodo determinado hasta conseguir la dosis nece- saria prescrita por el médico. Periodo de semidesintegracién (T): de un radioisstopo 0 constante de semidesintegracién, también llamado semivida o hemivida, es el tiempo necesario para que se desintegren la mitad de los niicleos de una muestra inicial de un radicisétopo. Vida media (1) de un radioisétopo: promedio de vida de un nticleo 0 de una particula subatémica libre antes de desintegrarse. Se representa con la letra griega T (Tau).