26

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas dan Pengkajian
Penelitian melakukan pengkajian dan observasi di ruang HCU
RSUD Penembahan Senopati Bantul, peneliti melakukan pengkajian
pada tanggal 16 Juni 2021 pada jam 10.00 wib, dan pasien masuk di
diruang HCU pada tanggal 15 Juni 2021 pada jam 15.30 wib dan
memiliki No RM : 681014, Tn. S berumur 63 tahun dan berjenis
kelamin laki-laki dan beragama islam yang beralamat Rendeng Kulon
RT 33 Timbulhaejo Sewon Bantul. Pada tanggal 15 Juni 2021 Tn. S
mengeluh nyeri dada dan sesak nafas, dan kemudian istri membawa
pasien ke RSUD Penembahan Senopati Bantul. Pada jam 15.30 wib.
Dan didiagnosa medis N. Stemi HT Emergenci dan terpasang oksigen
nasal kanul dengan aliran 3 liter Tn. S memiliki riwayat penyakit
kencing batu, dan hipertensi, dan Tn. S tidak memiliki alergi, serta
orangtuanya juga memiliki riwayat hipertensi, Tn. S mengatakan
orangtuanya sudah meninggal.
Penelitian kemudian melakukan observasi di dapatkan hasil GCS :
15, kesadaran : Komposmetis, TTV : TD : 164/93 mmHg N: 90 x/m
RR: 20 x/m S : 36 C SPO2 : 90 %. BB : 68 kg dan tinggi badan : 160
cm dan hasil IMT: 25. Pola nafas tidak teratur, tidak ada sumbatan
jalan nafas, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas,
terdapat nyeri dada sebelah kiri, irama jantung ireguler, dan hasil EKG
di dapatkan superventrikal ekstra sistol, akral hangat, CTR : 2 detik,
tidak ada odema, mukosa kering dan pucat, terpasang infus Nacl 0.9 %
di tangan kiri dengan loding 250 ml 15 tpm. Terpsang oksigen nasal
kanul 3 liter spo2 90Monitor kondisi TTV pasien dan kondisi pasien.
Tidak ada pelo, pupil isokor , penglihatan bagus, tidak ada alat bantu
pendengaran atau penglihatan, pendengaran bagus terpasang oksigen
dan DC, tidak ada nyeri saat berkemih, nafsu makan baikdalam sehari
3 kali makan dan porsi makan habis, tidak ada nyeri sendi, tidak

26
24
 27

memakai alat bantu gerak tetapi ADL di bantu, kekuatan otot kedua
tangan 5 dan kedua kaki 4, pola tidur pasien tidur malam lamanya 8
jam dari pukul 20 s/d 05 wib, dan kadang tidur siang, Tn. S mandi 2x
sehari dari perawat dan kondisi pasien terlihat bersih.
Terapi/ program medis Lovenox 1 x 0,6 obat di suntukan melalui iv
sebanyaka 1 sampai 2 kali sehari, efek samping obat nyeri, bengkang,
memar,atau kemerahan pada area suntik, demam dan sakit perut. digunakan
untuk profilaksis (mencegah) gangguan tromboembolik vena(tersumbatnya
ppembuluh dara vena) terutama pada bedah ortoprdi atau bedah umum pada
pasien beresiko tinggi. Aspilet 1 x 80 mg digunakan sekali sehari. efek
samping obat perut tersa sakit, panas atau kram, masalah pencernan, demam,
sakit kepala, mudah merasa haus, khilangan selera makan. digunakan untuk
mengencerkan darah dan mencegah pengumpalan pembuluh darah.
Clopidogrel 1 X 75 Mg . Di minum 1 kali sehari, efeksamping sakit kepala,
pusing, kesemutan, ruam kulit, gatal, gangguan darah dan gangguan
pencernan, digunakan untuk membantu mencegah serangan jantung dan
stroke pada pasien dengan penyakit jantung, stroke atau penyakit sirkulasi
darah. Atorvastati 1 x 20 mg digunaan 1 kali sehari. efek samping obat
nyeripengguna atau nyeri sendir, sakit tenggorokan, penyakit asam lambung,
hidung tersumbat, diare dan kembung. kegunaanya menurunkan jumlah
kolestrol dalam tubuh dengan cara menghambat enzim yang bertugas
memproduksi kolestrol di hati. Dengan demikian jumlah kolestrol jahat
dalam tubuh akan turun. Valsartan 1 x 160 mg di gunakan satu kali sehari,
efek samping pusing, sakit kepala, mual, muntah, otot atau sendi terasa sakit.
digunakan untuk untuk mengatasi hipertensi dan gagal jantung. Selain itu di
gunaankan dalam pengobatan setelah serangan jantung.

Tabel 3.1

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

LEMAK
Kolestrol total 219 150 – 200 Mg/dl
LDL – Cholestrol (Direk ) 144 <115 Mg/dl
HDL – Cholestrol (Direk) 50 >39 Mg/dl
JANTUNG
High Sensitive Troponin 1 1103.5 < ng/L : Negatif Ng/L
 28

2-99 ng/L : Grey Zone

>= 100 ng/L : Positif
PH 600 5.00-1.00
Protein Negatip Negatip
Urobilinogen 0.20 0.20 – 1.00
Nitrit Negatip Negatip
Lekosit Esterase 2+ Negatip

2. Diagnosa Kperawatan
Diagnose keperawatan yang dapat di angkat pada Tn. S meliputi :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung di tandai dengan data subjektif dan data objektif. Hasil
laboratorium jantung : dengan hasil 1103.5 dan nilai rujukan < ng/L
Negatif 2-99 ng/L : Grey Zone>= 100 ng/L : Positif High Sensitive
Troponin 1Perubahan EKG, terjadinya ganguan irama jantung yaitu
irama ireguler, nyeri dada sebelah kiri, hasil TTV TD : 164/90 mmHg
S : 36 C RR : 16 x/m N : 90 x/m SPO2 : 90 %.
b. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera biologis di tandai
dengan data subjektif dan data objrktif
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik di tandai dengan
data subjektif: pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri dan memiliki
riwayat hipertensi dan data Objektif : pasien terlihat meringis
kesakitan di dapatkan data TTV : TD : 164/90 mmHg S : 36 C RR :
16 x/m N : 90 x/m SPO2 : 90 %. Hasil EKG terdapat gangguan pada
irama jantung yaitu irama ireguler, hasil EKG di dapatkan
superventrikal ekstra sistol
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi di tandai
dengan data subjektif dan data objektif
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi di tandai
dengan data subjektif : Tn. S mengatakan sulit untuk bernafas dan
lemas serta sesak berkuranag saat posisi duduk data objektif Pasien
terpasang 02 nasal kanul dan posisi semi fowler, tidak ada sumbatan
jalan nafas, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas
dengan alat nasal kanul dan pasien terlihat pucat dan lemas.
 29

d. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen di tandai dengan data subjektif dan data
obbjektif Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen di tandai
dengan data subjektif : Tn. S mengatakan sulit utuk bergerak, dan
beraktivitas, semua aktivitas di bantu oleh perawat dan data objektif
ADL Pasien di bantu oleh perawat HCU. Pasien terpasang oksigen
nasal kanul 3 liter terpasang infus Nacl 0.9 % 15 tpm sebelah kiri dan
terpasang DC.

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang di berikan kepada Tn. S sesuai dengan buku
panduan buku nursing outcomes classification (NOC) atau Nursing
Interventions Classification(NIC) ( Gloria dan Howard. 2015), yang
meliputi :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
di tandai dengan data subjektif dan data objektif Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 6 jam di harapkan Tn. S kerja jantung
normal kembali dengan kriteria hasil : keefektifan pompa jantung
(0400) untuk noc : ttv dalam batas normal, suara jantung abnormal,
denyut jantung apikal. Dan Nic : manajemen resiko jantung ( 4050)
obsevasi : identifikasi kesipan pasien untuk mempelajari gaya hidup
yang di modifikasi (diet, merokok, minuman beralkohol, olahraga dan
kadar kolestrol. Ners : lakuka terapi relaksasi, jika tepat, monitor
kemajuan pasien dengan interval yang teratur, melakaukan pemeriksaan
EKG melakukan monitor tekanan darah pasien secara rutin. Edukasi :
berikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala penyakit jantung dan perubahan penyakit jantung sebagaimana
mestinya. Kolaborasi : prioritaskan yang mengurangi resiko (jantung)
dengan kolaborasi dengan dokter perawat, pasien, keluarga dan tim
kesehatan lainya dalam kesembuhan pasien.
b. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera biologis di tandai dengan
data subjektif dan data objektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 6 jam di harapkan Tn. S nyeri berkurang dengan kriteria
 30

hasil : kontrol nyeri ( 1605) untuk Noc : mengenali kapan nyeri terjadi,
menggunkan tindakan pencegahan, menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgetik, menggunakan analgetik yang di
rekomendasikan oleh dokter, mengenalai apa yang terjadi dengan gejala
nyeri. Dan Nic : Obesevasi : kaji nyeri komrohensif, yang meliputi
lokasi, karakteristik,durasi, beratnya nyeri atau faktor pencetus, dan
mengobervasi keadaan pasien. Ners : gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri, dorong pasien untuk memonitor
nyeri dan dan menangani nyerinya dengan tepat, mengukur tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah pemberian nalgetik. Edukasi : mengajarkan
pasien dengan nafas dalam untuk mengurangi nyeri, menginformasikan
mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri dan antisipasi
dari ketiknyamanan akibat prosedur Kolaborasi : Kolaborasi dengan
dokter, perawat dan tim kesehatan lainya dalam pemberian analgesic
dan pengobatan lainya.
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi di tandai
dengan data subjektif dan data objektif. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 6 jam di harapkan Tn. S pola nafas kembali
normal berkurang dengan kriteria hasil status pernafasan kepatenan
jalan nafas (0410) Noc : pola nafas kembali normal, ttv dalam batas,
normal, penggunaan bantu nafas menurun Nic: Observasi : monitor
pernafsan pasien,monitor TTV pasien, monitor kecepatan irama
kedalaman dan kesulitan bernafas, cara pergerakan dada, monitor
saturasi oksigen, monitor keluhan sesak nafas pasien termaksud
kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafs tersebut,
obsevasi adanya pernafasan cuping hidung Ners : memberikan terapi
nafas jika di perlukan, posisikan pasien semi fowler untuk mengurangi
sesak.
Edukasi : meberikan informasi tentang pengetahuan dan menstabilkan
pola nafas, ajarkan pasien melakukan teknik nafas dalam.
 31

Colaborasi : kolaborasi dengan dokter, perawat dan tim kesehatan

lainya dalam pemberian obat dan kesehatan pasien.
d. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen di tandai dengan data subjektif dan data
obbjektif. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 6 jam di
harapkan pasien bisa beraktivitas kembali dengan kriteria hasil toleransi
terhadap aktivitas (0005). Noc: Frekuensi pernafasan normal ketika
beraktivitas, kemudahan bernafas ketika beraktivitas. Nic : rerapi
aktivitas ( 4310) Observasi : observasi keadaan pasien, monitor respon
emosi, fisik, sosial dan spritual terhadap aktivitas. Ners :bantu dengan
aktivitas fisik secara teratur ( misal abulasi transfer atau berpindah
berputar, kebersihan diri sesuai dengan kebutuhan), berikan aktivitas
yang mempengaruhi komponen memori dan emosi( misalnya aktivitas
religios tertentu). Edukasi : instruksikan klien dan kelurga untuk
mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait peran dalam beraktifitas
secara fisik, sosial dan spritual. Colaborasi : kolaborasi dengan ahli
terapi fisik dalam perencanaan dan pemantauan program aktivitas jika
di perlukan, kolaborasu dengan dokter, perawat, keluarga dan tim
kesehatan lainya dalam kesembuhan pasien.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan yang di berikan kepada Tn. S disesuaikan
dengan diagnosa dan prioritasnya :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung di tandai dengan data subjektif dan data objektif.
Implementasi yang di berikan kepada Tn . S di lakukan penelitian
dengan observasi pada tangal 16 Juni 2021 jam 10.00 wib untuk
masalah keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan irama jantung meliputi identifikasi kesipan pasien untuk
mempelajari gaya hidup yang di memodifikasi (diet, merokok,
minuman beralkohol, olahraga dan kadar kolestrol. Dimana dalam
implementasiyang di berikan pasien mengatakan gaya hidup belum
kurang bagus, dan pasien mengatakanakan mengubah gaya hidup
 32

sedikit demi sedikit yaitu dengan diet makanan dan mengurangi

merokok. mlakuka terapi relaksasi, jika tepat, monitor kemajuan pasien
dengan interval yang teratur, melakaukan pemeriksaan EKG dengan di
dapatkan hasil irama jantung yaitu ireguler melakukan monitor tekanan
darah pasien secara rutin.memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai tanda dan gejala penyakit jantung dan perubahan
penyakit jantung sebagaimana mestinya dimana pasien mengatakan
mengerti yang diinformasikan olehperawat, memprioritaskan yang
mengurangi resiko (jantung) dengan kolaborasi dengan dokter perawat,
pasien, keluarga dan tim kesehatan lainya dalam kesembuhan pasien.
Implementasi yang di berikan kepada Tn . S di lakukan penelitian
dengan observasi pada tangal 17 Juni 2021 jam 10.00 wib untuk
masalah keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan irama jantung meliputi identifikasi kesipan pasien untuk
mempelajari gaya hidup yang di memodifikasi (diet, merokok,
minuman beralkohol, olahraga dan kadar kolestrol. Dimana dalam
implementasi kedua yang di berikan pasien mengatakan sudah menjaga
makanan dan memakan makanan yang di sediakan dari rumah sakit,
dan pasien setelah sehat akan rajin untuk berolahraga dan berusaha
untuk tidak meroko. mlakuka terapi relaksasi, jika tepat, monitor
kemajuan pasien dengan interval yang teratur, melakukan monitor
tekanan darah pasien secara rutin, dengan hasil TTV TD : 160/90
MmHg, S : 36 C RR : 20 x/mnt, N : 68 x/mnt, SPO2 : 90 %.
memprioritaskan yang mengurangi resiko (jantung) dengan kolaborasi
dengan dokter perawat, pasien, keluarga dan tim kesehatan lainya
dalam kesembuhan pasien.
Implementasi yang di berikan kepada Tn . S di lakukan penelitian
dengan observasi pada tangal 18 Juni 2021 jam 09.00 wib untuk
masalah keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan irama jantung meliputi identifikasi kesipan pasien untuk
mempelajari gaya hidup yang di memodifikasi (diet, merokok,
minuman beralkohol, olahraga dan kadar kolestrol. Dimana dalam
 33

implementasi kedua yang di berikan pasien mengatakan sudah menjaga

makanan dan memakan makanan yang di sediakan dari rumah sakit,
dan pasien setelah sehat akan rajin untuk berolahraga dan berusaha
untuk tidak meroko. mlakuka terapi relaksasi, jika tepat, monitor
kemajuan pasien dengan interval yang teratur, melakukan monitor
tekanan darah pasien secara rutin, dengan hasil TTV TD : 150/ 85
MmHg, S : 36,5 C RR : 20 x/mnt, N : 68 x/mnt, SPO2 : 90 %
memprioritaskan yang mengurangi resiko (jantung) dengan kolaborasi
dengan dokter perawat, pasien, keluarga dan tim kesehatan lainya
dalam kesembuhan pasien.
b. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera biologis di tandai
dengan data subjektif dan data objektif.
Implementasi yang di berikan kepada Tn . S di lakukan penelitian
dengan observasi pada tangal 16 Juni 2021 jam 10.00 wib untuk
masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
biologis meliputi : mengkaji nyeri komprohensif, yang meliputi lokasi,
karakteristik,durasi, beratnya nyeri atau faktor pencetus, dan
mengobervasi keadaan pasien.untuk mengetahui berat nyeri pasien dan
lokasi nyeri pasien, mengggunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri guna melakuan pendekatan kepada pasien dengan
komunikasi terepeutik dan mentehaui nyeri pasien. dorong pasien
untuk memonitor nyeri dan dan menangani nyerinya dengan tepat,
mengukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian nalgetik,
guna mengurangi nyeri pasien dengan pemberian obat nyeri.
mengajarkan pasien dengan nafas dalam untuk mengurangi nyeri
mengajarkan nafas dalam guna untuk mengurangi nyeri pasien.
menginformasikan mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur, memberikan
informasi tentang nyeri kepada pasien sehingga pasien ngerti tentang
teori nyeri. mengkolaborasi dengan dokter, perawat dan tim kesehatan
 34

lainya dalam pemberian analgesic dan pengobatan lainya, kolaborasi

guna untuk kesembuhan pasien
Implementasi ke dua yang di lakukan oleh Tn. S pada tanggal 17
Juni 2021 jam 10. Wib wib untuk masalah keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera biologis meliputi : mengkaji nyeri
komrohensif, yang meliputi lokasi, karakteristik,durasi, beratnya nyeri
atau faktor pencetus untuk lokasinya di bagian dada sebelah kiri durasi
nyeri hlang timbul, mengggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri guna melakuan pendekatan kpada pasien dengan
komunikasi terepeutik dan mentehaui nyeri pasien. dalam komunikasi
terputik pasien mengatakan bahwa pasien baru pertama kali mersakan
nyeri hebat di dada sebelah kiri. mendorong pasien untuk memonitor
nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat dengan cara mengajarkan
pasien nafas dalam untuk mengurangi nyeri, mengukur tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah pemberian nalgetik TTV TD : 160/90
MmHg, S : 36 C RR : 20 x/mnt, N : 68 x/mnt, SPO2 : 90 % guna
mengurangi nyeri pasien dengan pemberian obat nyeri yaitu pemberian
obat analgetik, Lovenox 1 x 0,6 Aspilet 1 x 80 mg, CPG 1 X 75 MG,
Atorvastati 1 x 20 mg , Valsartan 1 x 160 mg, nyeri mengajarkan nafas
dalam guna untuk mengurangi nyeri pasien. menginformasikan
mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri dan antisipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur, memberikan informasi tentang
nyeri kepada pasien sehingga pasien ngerti tentang teori nyeri.
mengkolaborasi dengan dokter, perawat dan tim kesehatan lainya dalam
pemberian analgesic dan pengobatan lainya, kolaborasi guna untuk
kesembuhan pasien. kolaborasi pemberian gizi yangseimbang dengan
ahli gizi, pemberian obat dengan dokter spesialis dan perawatan dengan
tenaga perawat .

Implementasi ke tiga yang di lakukan oleh Tn. S pada tanggal 19

Juni 2021 jam 9.00. Wib untuk masalah keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera biologis meliputi : mengkaji nyeri
 35

komrohensif, yang meliputi lokasi, karakteristik,durasi, beratnya nyeri

atau faktor pencetus untuk lokasinya di bagian perut durasi nyeri hilang
timbul skala nyeri 4 , mengggunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri guna melakuan pendekatan kepada pasien dengan
komunikasi terepeutik dan mentehaui nyeri pasien. dalam komunikasi
terputik pasien mengatakan bahwa pasien baru pertama kali mersakan
nyeri hebat dan hari ketiga impelmentasi pasien mengatakan nyeri
berpindah ke perut. mendorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat dengan cara mengajarkan pasien
nafas dalam untuk mengurangi nyeri, mengukur tanda-tanda vital
pemberian nalgetik TTV TD : 150/ 85 MmHg, S : 36,5 C RR : 20
x/mnt, N : 68 x/mnt, SPO2 : 90 % guna mengurangi nyeri pasien
dengan pemberian obat nyer yaitu pemberian obat analgetik, Lovenox 1
x 0,6 Aspilet 1 x 80 mg, CPG 1 X 75 MG, Atorvastati 1 x 20 mg ,
Valsartan 1 x 160 mg, nyeri mengajarkan nafas dalam guna untuk
mengurangi nyeri pasien, dan pasien melakukan nafas dalam dan ketika
pasien selalu mengalami nyeri perut. menginformasikan mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur, memberikan informasi tentang nyeri
kepada pasien sehingga pasien ngerti tentang teori nyeri, dan pasien
mengerti apa yang sudah di jelaskan oleh perawat. mengkolaborasi
dengan dokter, perawat dan tim kesehatan lainya dalam pemberian
analgesic dan pengobatan lainya, kolaborasi guna untuk kesembuhan
pasien. kolaborasi pemberian gizi yangseimbang dengan ahli gizi,
pemberian obat dengan dokter spesialis dan perawatan dengan tenaga
perawat .

c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi di tandai

dengan data subjektif dan data objektif. Implementasi yang di berikan
kepada Tn . S di lakukan penelitian dengan observasi pada tangal 16
Juni 2021 jam 10.00 wib untuk masalah keperawatan Pola nafas tidak
efektif berhubungan dengan hiperventilasi. memonitor pernafsan
 36

pasien, guna mengetahui pernafasan pasien terganggu apa tidak.

memonitor TTV pasien guna untuk mengetahui TTV pasien masuk
kenormal apa tidak TTV TD : 164/93 MmHg, S : 36 C RR : 20
x/mnt, N : 68 x/mnt, SPO2 : 90 % . memonitor kecepatan irama
kedalaman dan kesulitan bernafas, cara pergerakan dada, mengetahui
pernafasan pasien pasien di berikann terapi nasal kanul dengan aliran
oksigen 3 liter spo2 90 %. Memonitor saturasi oksigen, monitor
keluhan sesak nafas pasien termaksud kegiatan yang meningkatkan
atau memperburuk sesak nafas tersebut. Pasien mengatakan sesak
nafas saat mau bergerak dan ketika merasakan nyeri ,obsevasi adanya
pernafasan cuping hidung, mengetahui bagaimana pernafasan pasien.
Memberikan terapi nafas jika di perlukan pemasangan nasal kanul
alitran 3 liter , posisikan pasien semi fowler untuk mengurangi sesak
untuk mengurangi sesak pasien. memberikan informasi tentang
pengetahuan dan menstabilkan pola nafas, ajarkan pasien melakukan
teknik nafas dalam, guna menormalkan pernafsan pasien.
berkolaborasi dengan dokter, perawat dan tim kesehatan lainya dalam
memberian obat dan kesehatan pasien.
Implementasi ke dua yang di berikan kepada Tn . S di lakukan
penelitian dengan observasi pada tangal 17 Juni 2021 jam 10.00 wib
untuk masalah keperawatan Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hiperventilasi. memonitor pernafsan pasien, guna mengetahui
pernafasan pasien terganggu apa tidak. memonitor TTV pasien guna
untuk mengetahui TTV pasien masuk kenormal apa tidak TD :
160/90 MmHg, S : 36 C RR : 20 x/mnt, N : 68 x/mnt, SPO2 : 90 %
mengetahui pernafasan pasien di berikann terapi nasal kanul dengan
aliran oksigen 3 liter spo2 90 %. Memonitor saturasi oksigen, monitor
keluhan sesak nafas pasien termaksud kegiatan yang meningkatkan
atau memperburuk sesak nafas tersebut. Pasien mengatakan sesak
nafas saat mau bergerak dan ketika merasakan nyeri ,obsevasi adanya
pernafasan cuping hidung, mengetahui bagaimana pernafasan pasien.
Memberikan terapi nafas jika di perlukan pemasangan nasal kanul
 37

alitran 3 liter , posisikan pasien semi fowler untuk mengurangi sesak

sesak pasien. memberikan informasi tentang pengetahuan dan
menstabilkan pola nafas, ajarkan pasien melakukan teknik nafas
dalam, guna menormalkan pernafsan pasien. berkolaborasi dengan
dokter, perawat dan tim kesehatan lainya dalam memberian obat dan
kesehatan pasien.
Implementasi ke tiga yang di berikan kepada Tn . S di lakukan
penelitian dengan observasi pada tangal 18 Juni 2021 jam 09.00 wib
untuk masalah keperawatan Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hiperventilasi. memonitor pernafsan pasien, guna mengetahui
pernafasan pasien terganggu apa tidak. memonitor TTV pasien guna
untuk mengetahui TTV pasien masuk kenormal apa tidak : TD :
150/ 85 MmHg, S : 36,5 C RR : 20 x/mnt, N : 68 x/mnt, SPO2 : 90
%mengetahui pernafasan pasien pasien di berikann terapi nasal kanul
dengan aliran oksigen 3 liter spo2 90 %. Memonitor saturasi oksigen,
monitor keluhan sesak nafas pasien termaksud kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut. Pasien
mengatakan sesak nafas saat mau bergerak dan ketika merasakan nyeri
,obsevasi adanya pernafasan cuping hidung, mengetahui bagaimana
pernafasan pasien. Memberikan terapi nafas jika di perlukan
pemasangan nasal kanul alitran 3 liter , posisikan pasien semi fowler
untuk mengurangi sesak untuk mengurangi sesak pasien. berkolaborasi
dengan dokter, perawat dan tim kesehatan lainya dalam memberian
obat dan kesehatan pasien.
d. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen Implementasi yang di berikan kepada
Tn . S di lakukan penelitian dengan observasi pada tangal 15 Juni 2021
jam 10.00 untuk masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen. Impementasi Mengobservasi keadaan pasien, monitor respon
emosi, fisik, sosial dan spritual terhadap aktivitas pasien masih sulit
beraktivitas ADL di bantu oleh perawat maupun istri, untuk mengetui
 38

keadaan pasien dan melatih untuk aktivitas ringan pasien denngan

respon emosi, fisik dan spritualnya aktivitas kecil yang di lakukan
pasien yaitu beribadah holat 5 waktu. Membantu dengan aktivitas fisik
secara teratur ( misal abulasi transfer atau berpindah berputar,
kebersihan diri sesuai dengan kebutuhan) mengajarkan pasien miring
kan dan kiri terlebih dahulu, berikan aktivitas yang mempengaruhi
komponen memori dan emosi( misalnya aktivitas religios tertentu).
untuk metahi pergerakan atau aktivitas pasien.Menginstruksikan klien
dan kelurga untuk mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait peran
dalam beraktifitas secara fisik, sosial dan spritual.Mengkolaborasi
dengan ahli terapi fisik dalam perencanaan dan pemantauan program
aktivitas jika di perlukan, kolaborasu dengan dokter, perawat, keluarga
dan tim kesehatan lainya dalam kesembuhan pasien.
Impementasi ke dua pada tanggal 17 Juni 2021 jam 10.00 wib
Mengobservasi keadaan pasien, monitor respon emosi, fisik, sosial dan
spritual terhadap aktivitas, pasien masih sulit beraktivitas ADL di
bantu oleh perawat maupun istri, untuk mengetui keadaan pasien
danmelatih untuk aktivitas ringan pasien denngan respon emosi, fisik
dan spritualnya aktivitas kecil yangdi lakukan pasien yaitu beribdah
holat 5 waktu. Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur ( misal
abulasi transfer atau berpindah berputar, kebersihan diri sesuai dengan
kebutuhan) mengajarkan pasien miring kan dan kiri, dan mengajatkan
untuk duduk perlahan,.Mengkolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam
perencanaan dan pemantauan program aktivitas jika di perlukan,
kolaborasu dengan dokter, perawat, keluarga dan tim kesehatan lainya
dalam kesembuhan pasien.
Impementasi ke dua pada tanggal 18 Juni 2021 jam 09.00 wib
Mengobservasi keadaan pasien, monitor respon emosi, fisik, sosial dan
spritual terhadap aktivitas, pasien masih sulit beraktivitas ADL di
bantu oleh perawat maupun istri, untuk mengetui keadaan pasien dan
melatih untuk aktivitas ringan pasien denngan respon emosi, fisik dan
spritualnya aktivitas kecil yangdi lakukan pasien yaitu beribdah holat 5
 39

waktu. Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur ( misal abulasi

transfer atau berpindah berputar, kebersihan diri sesuai dengan
kebutuhan) mengajarkan pasien miring kan dan kiri, dan mengajatkan
untuk duduk perlahan, dan meminta pasien untuk duduk dan makan
sendiri Mengkolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam perencanaan dan
pemantauan program aktivitas jika di perlukan, kolaborasu dengan
dokter, perawat, keluarga dan tim kesehatan lainya dalam kesembuhan
pasien.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan pada Ny. W meliputi :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung di tandai dengan data subjektif dan data objektif
Evaluasi dari implementasi keperawatan yang di berikan kepada Tn. S
dilakukan peneliti pada tanggal 16 Juni 2021 jam10.00 untuk masalah
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung. Subjektif : pasien mengatakan masih nyeri dada sebelah kiri,
pasien mengatakan pasien merasa pusing. Objektif : pasien terlihat
memegangi dada sebelah kiri, Paien mengatakan masih lemas TTV :
TD : 164/ 90 MmHg N : 90 x/m S : 36 C RR : 20 x/m. Assesment :
masalah belum teratasi. Perencanaan : penanganan nyeri, : melakukan
EKG kepada pasien, monitor TTV pasien, dan pemberian obat obatan
yang di butuhkan pasien.
Evaluasi dari implementasi keperawatan yang di berikan kepada
Tn. S dilakukan peneliti pada tanggal 17Juni 2021 jam10.00 untuk
masalah Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
irama jantung. Subjektif : pasien mengatakan masih nyeri dada sebelah
kiri. Objektif :, Pasien mengatakan masih lemas TTV TD : 160/ 85
MmHg N : 67 x/m S : 36,5 C RR : 20 x/m. Assesment : masalah
belum teratasi. Perencanaan :penanganan perubahan irama jantung :
monitor TTV pasien, dan pemberian obat obatan yang di butuhkan
 40

pasien misal obat yang memperlancar perdarahan dan penurunan

kolestrol.
Evaluasi dari implementasi keperawatan yang di berikan kepada
Tn. S dilakukan peneliti pada tanggal 18 Juni 2021 jam 09.00 untuk
masalah Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
irama jantung. Subjektif : pasien mengatakan masih nyeri dada sebelah
kiri. Objektif :, Pasien mengatakan masih lemas TTV : TD : 150/ 80
MmHg N : 67 x/m S : 36,5 C RR : 20 x/m. Assesment : masalah
belum teratasi. Perencanaan :penanganan perubahan irama jantung :
monitor TTV pasien, dan pemberian obat obatan yang di butuhkan
pasien misal obat yang memperlancar perdarahan dan penurunan
kolestrol.
b. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera biologis di tandai
dengan data subjektif dan data objektif
Evaluasi dari implementasi keperawatan yang di berikan kepada Tn. S
dilakukan peneliti pada tanggal 16 Juni 2021 jam10.00 untuk masalah
keperawatan Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera biologis
evaluasi meliputi : Subjektif : pasien mengatakan masih nyeri bagian
dada sebelah kiri Objektif : pasien terlihat memegangi dada sebelah
kiri, Paien mengatakan masih lemas TTV : TD : 164/ 90 MmHg N :
90 x/m S : 36 C RR : 20 x/m. Assesment : masalah belum teratasi.
Perencanaan : penanganan nyeri, : melakukan EKG kepada pasien,
monitor TTV pasien, dan pemberian obat obatan yang di butuhkan
pasien
Evaluasi dari implementasi keperawatan ke dua yang di berikan
kepada Tn. S dilakukan peneliti pada tanggal 17 Juni 2021 jam10.00
untuk masalah keperawatan Nyeri Akut berhubungan dengan Agen
cidera biologis evaluasi meliputi : Subjektif : pasien mengatakan masih
nyeri bagian dada sebelah kiri Objektif : pasien terlihat memegangi
dada sebelah kiri, Paien mengatakan masih lemas TTV : TTV : TD :
150/ 80 MmHg N : 67 x/m S : 36,5 C RR : 20 x/m. Assesment :
masalah belum teratasi. Perencanaan : penanganan nyeri, : monitor
 41

TTV pasien, dan pemberian obat obatan yang di butuhkan pasien misal
obat analgetik dan terapi obat lainya
Evaluasi dari implementasi keperawatan ke dua yang di berikan
kepada Tn. S dilakukan peneliti pada tanggal 18 Juni 2021 jam 09.00
untuk masalah keperawatan Nyeri Akut berhubungan dengan Agen
cidera biologis evaluasi meliputi : Subjektif : pasien mengatakan nyeri
bagian peurt Objektif : pasien terlihat memegangi dada sebelah kiri,
Paien mengatakan masih lemas TTV : TD : 150/ 80 MmHg N : 67
x/m S : 36,5 C RR : 20 x/m. Assesment : masalah belum teratasi.
Perencanaan : penanganan nyeri, : monitor TTV pasien, dan
pemberian obat obatan yang di butuhkan pasien misal obat analgetik
dan terapi obat lainya
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi di tandai
dengan data subjektif dan data objektif Evaluasi dari implementasi
keperawatan yang di berikan kepada Tn. S dilakukan peneliti pada
tanggal 16 Juni 2021 jam 10.00 untuk masalah keperawatan Pola nafas
tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi : subjektif : pasien
mengatkan masih sesak dan lemas. Objektif: airway : pola nafas masih
terpasang nasakanul, jalan nafas paten. Breating Tn. S bernafas
spontan dengan di bantu 02 3lpm, spo2 90 % circulation : alral hangat,
nadi kuat 65 x/m tidak terdapat sianosis, disability : keadaan apatis
danterpasang infus NACL 0,9 % 15 tetes permenit. Assessment :
masalah belum teratasi. Perencanaan : melakukan EKG, tetap berikan
02 3lpm, memposisikan semi fowler dan berikan cairan Nacl.
Evaluasi dari implementasi keperawatan hari kedua yang di
berikan kepada Tn. S dilakukan peneliti pada tanggal 17 Juni 2021 jam
10.00 untuk masalah keperawatan Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan hiperventilasi : subjektif : pasien mengatkan
masih sesak dan lemas. Objektif: airway : pola nafas masih terpasang
nasakanul, jalan nafas paten. Breating Tn. S bernafas spontan dengan
di bantu 02 3lpm, spo2 90 % circulation : alral hangat, nadi kuat 68
x/m tidak terdapat sianosis, disability : keadaan apatis danterpasang
 42

infus NACL 0,9 % 15 tetes permenit. Assessment : masalah belum

teratasi. Perencanaan : melakukan EKG, tetap berikan 02 3lpm,
memposisikan semi fowler dan berikan cairan Nacl.
Evaluasi dari implementasi keperawatan hari ke tiga yang di
berikan kepada Tn. S dilakukan peneliti pada tanggal 17 Juni 2021 jam
09.00 wib untuk masalah keperawatan Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan hiperventilasi : subjektif : pasien mengatkan
masih sesak . Objektif: airway : pola nafas masih terpasang nasakanul,
jalan nafas paten. Breating Tn. S bernafas spontan dengan di bantu 02
3lpm, spo2 90 % circulation : alral hangat, nadi kuat 68 x/m tidak
terdapat sianosis, disability : keadaan apatis danterpasang infus NACL
0,9 % 15 tetes permenit. Assessment : masalah belum teratasi.
Perencanaan : tetap berikan 02 3lpm, memposisikan semi fowler dan
berikan cairan Nacl.
d. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen Evaluasi dari implementasi keperawatan
yang di berikan kepada Tn. S dilakukan peneliti pada tanggal 16 Juni
2021 jam 10.00 untuk masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen. Subjektif :Subjektif pasien mengatakan semua aktivitas
masih di bantu oleh perawat dsn keluarga: Objektif : pasien masih sulit
untuk beraktivitas, pasien terpasang 02, pasien terpasang DC dan
terpasang infus di tangan sebelah kiri dengan cairan Nacl. Asesment :
masalah belum teratasi Perencanaan : Lanjutkan intervensi dengan
melatih pasien beraktivitas sedikit demi sedikit.
Evaluasi dari implementasi keperawatan hari kedua yang di
berikan kepada Tn. S dilakukan peneliti pada tanggal 17 Juni 2021 jam
10.00 untuk masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Subjektif :Subjektif pasien mengatakan semua aktivitas masih di
bantu oleh perawat dsn keluarga: Objektif : pasien masih sulit untuk
beraktivitas, pasien terpasang 02, pasien terpasang DC dan terpasang
 43

infus di tangan sebelah kiri dengan cairan Nacl. Asesment : masalah

belum teratasi Perencanaan : Lanjutkan intervensi dengan melatih
pasien beraktivitas sedikit demi sedikit misal aktivitas spritualnya,
miring kanan dan kiri, duduk
Evaluasi dari implementasi keperawatan hari ke tiga yang di
berikan kepada Tn. S dilakukan peneliti pada tanggal 18 Juni 2021 jam
09.00 untuk masalah keperawatan Intoleransi Aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Subjektif :Subjektif pasien mengatakan aktivitas sholat 5 waktu,
sudah bisa duduk dengan bantuan keluarga: Objektif : pasien sudah
sedikit bisa beraktivitas, pasien terpasang 02, pasien terpasang DC dan
terpasang infus di tangan sebelah kiri dengan cairan Nacl. Asesment :
masalah belum teratasi Perencanaan : Lanjutkan intervensi dengan
melatih pasien beraktivitas yaitu berpindah tempat.