PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN KECAMATAN GROBOGAN DESA GETASREJO Jl. Purwodadi - Blora Nomor 120 Tip. 0292 7710735 SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di Desa Getasrejo Kecamatan Grobogan Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1. Nama Kelompok Agro Makmur 2. Ketua Kelompok Mochamad Hasan 3, Nomor HP : 085814357342 4, Alamat Kelompok __: Dsn. Pancan RT 003 RW 005 Ds. Getasrejo Rencana Usaha : Peternakan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Grobogan, 17 April 2023 Ketua Kelompok stsens ‘Mochamad HasanPEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN KECAMATAN GROBOGAN DESA GETASREJO 5 Jl. Purwodadi ~ Blora Nomor 120 Tip. 0292 7710 Oo SURAT KETERANGAN NOMOR : 283 / 23/7/2023 Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Getasrejo Kecamatan Grobogan Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa: 1. Nama : Mochamad Hasan 2. Tempat/Tgl Lahir Grobogan, 11 November 1998 3. Kewarganegaraan _: Indonesia 4. Agama Islam 5. Tempat Tinggal : Dsn, Pancan RT 003 RW 005 Ds. Getasrejo 6. Surat Bukti iri: NIK. 3315121111980001 No. KK. 3315121807073209 7. Keperluan : Permohonan Pengajuan Kelompok Tenaga Kerja (TKM) di KEMENAKER 8. Berlaku : 18 April 2023 s/d 18 Mei 2023 9. Keterangan lain : Menerangkan bahwa TKM Berkah Mandiri baru berencana Usaha Peteranakan Demikian Surat Keterengan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Pemohon Mochamad HasanSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di Desa Getasrejo Kecamatan Grobogan Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah yang bertanda tangan dibawah ini: 1 2 3 4. 5 Nama Ketua Kelompok : Mochamad Hasan Nama Kelompok : Agro Makmur Nomor HP : 085814357342 Alamat Kelompok : Dsn. Getasrejo RT 003 RW 005 Rencana Usaha Peternakan Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) 2) 4) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS; Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau pihak swasta. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Grobogan, 17 April 2023 etua KelompokSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di Desa Getasrejo Kecamatan Grobogan Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah yang bertanda tangan dibawah ini Nama Ketua Kelompok : Mochamad Hasan 2. Nama Kelompok : Agro Makmur 3. Nomor HP : 085814357342 4, Alamat Kelompok _: Dsn. Getasrejo RT 003 RW 005 5. Rencana Usaha : Peternakan Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) Sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta_bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis, Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan _terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis, Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Grobogan, 17 April 2023DATA ANGGOTA KELOMPOK NAMA KELOMPOK : Agro Makmur PROVINSI Jawa Tengah KABUPATEN/KOTA : Grobogan KECAMATAN : Grobogan DESA/KELURAHAN : Getasrejo TANDA TANGAN |_NO | NAMA PESERTA NIK Noor HP | PENDIDIKAN | oryrug PEKERJAAN PESERTA | TERAKHIR 1 | Mochamad Hasan 3315121111980001 | 085814357342 | si Wiraswasta 2 | Moh Mafahuki 3315120703910006 08557667350 | SMA Wiraswasta 3. | Machmud 3315121006690001 | 081227971072 | SD Wiraswasta = T - s 4 siti Juriyah 3315136210790002 | 085692166796 | SMA Wiraswasta BAL T 7 a 5 | Jumaroh [ 3315125111760001 | 0895640451200 | SD Tbu rumah Tangga Ss [6 | Suparjo [ 3315133112680042 | 08995782636 | SMA Petani 7 | Siti asadah 3315124107600020 | 085865616636 | SMP Petani ASadan 8 | Danuri 3315120107530012 | 085865616697 | SMP Petani KR 9 | Sugiyanti 3315126811940001 | 089693039889 | SI Tbu rumah tangga | Ah | [10 | Aenal Huda 3315122101970001 | 085591367830 | SMA Wirausaha | jor=—