Traumatisme crânio-cérébral

ou plus simplement le TCC

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Objectifs
„ Rafraîchir les connaissances
d’anatomie/physiologie
„ Identifier les différentes lésions
„ Proposer une conduite de traitement du TCC
„ Faire les liens avec les algorithmes

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Epidémiologie
„ Polytraumatisme crânien atteint une
population jeune:
- Taux de mortalité élevé
- Séquelles physiques et psychiques
- Réinsertion socio-économique difficile

Le patient polytraumatisé crânien représente de

ce fait un problème majeur de santé publique
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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Epidémiologie (BPA)
„ 50-60% des décès post-traumatiques
„ 9-32 † /100’000 personnes/an
„ 1ère cause de mortalité chez les < 40 ans
„ Population jeune (30-42 ans)
„ Risque de lésions associées

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
 Périoste
Crâne Dure- mère
Arachnoïde
Pie-mère

Vaisseaux de l’espace
sous arachnoïdien

Espace épidural
Espace sous-dural
Espace sous-arachnoïdien

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Débit sanguin cérébral (DSC)
„ Cerveau: - 15% du débit cardiaque
- 2% de la masse corporelle
- 20% des besoins en O2
- 25% de Glucose
„ DSC est 4 fois plus important dans la substance grise
que la substance blanche
„ Si chute DSC :
1. Annulation activité électrique
2. Annulation intégrité cellulaire
3. Mort cellulaire

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Doctrine de Monro-Kellie

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Débit sanguin cérébral en relation
avec la tension artérielle
„ Les neurones doivent recevoir un débit sanguin
permanent
„ Mécanisme d’auto-régulation:
- Ajustement du débit sanguin cérébral
„ Si TCC ⇒ Risque de perte d’auto-régulation
(Etude Bouma et collaborateurs):
- Elévation PIC
- Ischémie neuronale

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Pression perfusion cérébrale
„ PPC = PAM – PIC
„ DSC est fonction de la PPC et de la RVC
(équation de Poiseuille)
„ DSC est maintenu par un système
d’autorégulation
„ PaCO2 modifie l’autorégulation cérébrale

Valeurs de référence
„ PAM (85-95 mmHg) = (diastole + 1/3 pression différentielle)
„ PIC < 20 mmHg
„ PPC (70-80 mmHg)
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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Autorégulation du débit sanguin cérébral

„ En urgence ⇒ Pas de monitorage intracérébral

„ Patient insconscient:
- Pas d’hyperventilation, sauf si signes
d’engagement
„ En cas de lésions traumatiques du cerveau :
- PPC (60-70 mmHg)
- TA systolique (> 90 mmHg)

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Types de lésions
„ Lésions cérébrales primaires
- Traumatisme direct sur le cerveau

„ Lésions cérébrales secondaires

- Causes intracrâniennes
- Causes extracrâniennes (systémiques)

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Lésions cérébrales secondaires
(Causes intrâcraniennes)

„ Effet de masse et engagement

- Œdème cérébral
- Hématomes intracrâniens
- Hypertension intrâcranienne

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Lésions cérébrales secondaires
(Causes intrâcraniennes)

„ Altération de l’état de conscience

„ Anisocorie (3ème nerf crânien)
- Œdème cérébral
- Hématomes intracrâniens
„ Compression tronc cérébral au travers du
foramen magnum (trou occipital)

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Hématomes intracrâniens

„ Epidural
„ Sous-dural
„ Intra-cérébral

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Commotion
„ Déficit neurologique sans lésion
anatomique cérébrale
„ Possible PC, amnésie antérograde, propos
répétitifs, confusion/désorientation,
céphalées, vomissements …
„ Signes et symptômes peuvent durer des
heures à des jours, voire des semaines
(syndrome post-commotion)
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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Lésions cérébrales secondaires
(Causes extracrâniennes)
„ Hypotension
„ Hypoxie/hypoxémie ( agitation)
„ Hypo/hypercapnie
„ Hypo/hyperglycémie
„ Convulsions (cause intracrânienne)
„ Anémie

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Autres lésions associées

„ Lésion du cuir chevelu

„ Fractures du crâne
„ Traumatisme de la face (20%)
„ Lésions du larynx
„ Traumatisme du rachis cervical (8%)

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Attitude de prise en charge
„ Traiter / prévenir l’hypoxémie :
– O2 ⇒ SpO2 ≥ 95%
– Maintenir une PaCO2 normale
– Assister la ventilation
– Eviter l’hyperventilation
– Si capnographie (30–35 mmHg)

„ Fréquence ventilatoire :
– Adultes : 10 ventilations/min
– Enfants : 20 ventilations/min
– Nouveau-nés : 25 ventilations/min
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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
 Evaluation neurologique
„ AVPU
„ Glasgow
Classification selon Brain Trauma Task Force
- 15 à 13 ⇒ Lésion mineure Mortalité < 1%
- 12 à 9 ⇒ Lésion modérée Mortalité < 5%
- ≤ 8 ⇒ Lésion majeure (intubation) Mortalité > 40%

„ Pupilles (> 1 mm)

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
 Hypertension intra-crânienne

„ Signes d’alarme d’une augmentation de la PIC

ou d’un engagement :
– Diminution de 2 points ou plus du Glasgow
– Apparition de pupilles faiblement ou non-réactives
– Apparition d’une hémiplégie ou hémiparésie
– Triade de Cushing

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
 Hypertension intra-crânienne
„ Triade de Cushing
- Bradycardie (10ème nerf crânien)
- Hypertension
- Ventilation ataxique (Cheyne-Stokes, etc.)
„ Posture moteur anormale
- Décortication
- Décérébration

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
 Hypertension intra-crânienne
Traitement à considérer
„ Enlever/déserrer la minerve
„ Hyperventilation modérée contrôlée
– Adultes : 20 ventilations/min
– Enfants : 30 ventilations/min
– Nouveau-nés : 35 ventilations/min
– ETCO2 entre 25 et 30 mmHg
„ Sédation
„ Curarisation
„ Osmothérapie
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Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Formation continue vaudoise 2008 23
Didier Caloz/Ambulancier diplômé
Résumé
„ Cause majeure de décès et de handicap au sein
d’une population jeune
„ Traitement agressif (lésions cérébrales
secondaires)
„ Transport en décubitus dorsal
„ Transport terrestre ou aérien
„ Hôpital adapté à traiter la lésion la plus grave

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Didier Caloz/Ambulancier diplômé