La mort subite cardiaque

Mulhouse 12 décembre 2009

Prise en charge pré-hospitalière

des arrêts cardiorespiratoires
Dr Rifler Jean-Pierre
Urgentiste Montbard (SMUR 21 )
Médecin commandant (SDIS 21)
« Le souffle de vie »
1960, Kouwenhoven et Knickerbocker
décrivent le « massage cardiaque »
1958 Peter Safar décrit
le bouche à bouche

1960 la méthode
devient la référence
pour la prise en charge
de l’arrêt cardiaque

1966 réglementation
française du BAB
Guidelines 2005
 Mort subite : Mort évitable

• 700 000 par an Europe

• 400 000 par an USA
• 40 % FV ?, mais délai…
• Concept de chaîne de survie

Coob LA et al. JAMA 2002;288:3008-13.

 Cardiopulmonary resuscitation alone vs cardiopulmonary resuscitation
plus automated external defibrillator use by non-healthcare
professionals :
A meta-analysis on 1583 cases of out-of-hospital cardiac arrest

RCP RCP + AED

T Sanna et al Resuscitation (2008) 76, 226-232
 Delayed Time to Defibrillation after In-Hospital Cardiac Arrest

6789 FV/TV

Survie significativement
meilleure si défibrillation
en moins de 2 min

PS Chan et al N Engl J Med 2008;358:9-17

 Survival in relation to VF

Hollenberg J et al. Circulation 2008

The Resuscitation Outcomes Consortium

11 communautés urbaines et rurales aux USA et au Canada

(10663 patients inclus)
 The R O C Study

• Survie sans séquelle :

– Toutes prises en charge confondues : 7%

– Premier témoin a effectué GES : 9%
• Puis choc par secours : 15 %
– Premier témoin a mis en place le défibrillateur 23 %
• Choc délivré par le témoin : 36 %

La pose du DAE est positivement associée avec la survie

(odds ratio, 2.45; 95% CI, 1.73–3.47; P < .001)

Myron L Weisfeldt et al. Circulation. 2007;116:II_385-II_386.

 The R O C Study

• Rythme enregistré = FV/TV

– Par EMS : 28 %
– Par premier témoin (AED) : 79 %

Pourtant le délai d’arrivée des paramédics est très court

Dans les zones sans PAD les taux de survie sont de 3 à 5%

Myron L Weisfeldt et al. AHA 2008, New Orleans

 Etude DEFI 77
Prise en charge de l’arrêt cardiaque dans un département semi rural

Registre prospectif des AC extra-hospitaliers 2001-05

(SDIS, SAMU, Hôpitaux, SFC, FFC, INSERM)

Arrêts présumés d’étiologie cardiaque : 1918 (92%)

Age : 68 ± 20 ans 67% hommes
> 20 min
Survenus au domicile : 80%

Délai arrêt-appel : 12 ± 43 min

Délai appel-arrivée premiers secours : 9,5 ± 4 min
(véhicule de secours et d’assistance aux victimes)

Présence de témoin : 72% des cas

Pochmalicki G, Guize L et al Arch Mal Cœur 2007
 Etude SDIS 87 (2006) Données litterature (1),(2),
(3),(4),(5),(6)
Survenue à domicile 78% 70 à 80%
Age des patients H= 51, F=70 ans 50 à 70 ans
Étiologie cardiaque 92,8% 75 à 80%
Rythme initial:FV 18% 20 à 40% (voire 45%)
AS 66,5% 60 à 70%
Délai d’accès à la DSA 15 min 8 à 17 min
patients vivants à l’issue de
l’intervention: tous rythmes 11,5%
confondus:
si FV initiale: 28% 25 à 35%
Patients sortant de l’hôpital 5 à 15%
sans séquelle
(1):GIOCANTI;JOST;RICHTER BSPP, PARIS 93-97
(2) BENAMEUR N,BESNARD L, GOLDSTEIN P, et al l’expérience de la défibrillation française JEUR,1998, 4:124-131
(3) JOST D, JULIEN H, AUDFRAY V, FUILLA C: collectif des médecins départementaux référents
(4) LANTELME S, MEYRAN D :la défibrillation semi-automatique au BMPM en 2005 URGENCE PRATIQUE, mars 2007, n° 81
(5) DIF-LAJOIX L, thèse novembre 2005
(6) ROULEAU S, LARDEUR J-Y, POUMAILLOUX S, BAUDIER D: utilisation du défibrillateur externe semi-automatique en milieu rural JEUR, 2005, 18, 20-24

Dr C. BOURDEAUD 1ère journée du Service de santé et de secours médical de la Haute-Vienne 3 mai 2007
 Recommandations de l’Académie Nationale de
Médecine concernant la prise en charge
extrahospitalière de l’arrêt cardiocirculatoire
A. VACHERON et L. GUIZE

Recommandations pour l’organisation de

programmes de défibrillation automatisée externe
par le public (CFRC)
P.CARLI

Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. NEJM 2004; 351: 637
International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2005; 112: III 1-136
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines. Eur Heart J 2006; 27: 2099-40
Recommandations formalisées d’experts (P Carli - SFAR, SRLF, CFRC) Ann Fr Anesth Réa 2007
Rifler JP. Réanimation cardiopulmonaire. L’expérience de Montbard. Responsabilité 2006; 6: 23
SOS-KANTO study group. Lancet 2007; 369: 920-26
 Décret n° 2007-705 du 4 mai 2007
relatif à l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes par
des personnes non médecins

Art. R. 6311-15 :
Toute personne, même non médecin, est habilitée à
utiliser un défibrillateur automatisé externe.
Art. R. 6311-16 :
Le ministre chargé de la santé organise une évaluation des
modalités d’utilisation des défibrillateurs automatisés
externes par le recueil des données transmises par les
équipes de secours.
Ces données sont relatives, notamment, à la répartition
géographique des défibrillateurs automatisés externes, à leurs
modalités d’utilisation ainsi qu’aux données statistiques
agrégées sur les personnes prises en charge (fixées par arrêté).
Ventilation ?
 Chest Compressions effectiveness

9e 9e
 

Berg et al. Circulation 2001

Figure 3. Survival with chest compression with and without assisted ventilation.
Five minutes after ventricular fibrillation, swine were treated for 8 additional
minutes with simulated mouth-to-mouth exhaled gas ventilation (17% O2 and
4% CO2) plus chest compression (CC & vent), chest compression alone (CC
alone), or no CPR. No differences could be detected between groups with or
without ventilation if chest compression was provided. Both CPR groups
tended toward improved survival compared with no CPR. Open bar indicates
return of spontaneous circulation; solid bar, 24-hour survival. Data from Berg et
al.

Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Berg MD, Sanders AB, Otto CW, Ewy GA. Assisted
ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer
bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation.. 1997;95:1635-1641.
 Figure 4. Survival rates in comparison of good quality
chest-compression-only CPR. The quality of bystander
CPR was assessed by physician observers on
ambulances. Comparisons of long-term survival rates
are demonstrated after good quality chest-
compression-only bystander CPR (CC alone), good
quality chest-compression-plus-mouth-to-mouth-
ventilation bystander CPR (CC&MMV), good quality
mouth-to-mouth-ventilation-only CPR (MMV alone),
and no bystander CPR. Outcome after chest-
compression-only bystander CPR or chest-
compression-plus-mouth-to-mouth-ventilation
bystander CPR did not differ. Survival with either of
these techniques was superior to survival with no
bystander CPR (P<.001). Data derived from two
studies of the Belgian Cerebral Resuscitation Study
Group.

Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, Calle P, Martens P, Buylaert WA, Delooz H,
Belgian Cerebral Resuscitation Study Group. Quality and efficiency of bystander CPR.
Resuscitation.. 1993;26:47-52
 Novembre 2003

Call 911

Chest compressions only

No more mouth to mouth

Use AED if availlable

 Bénéfice du massage cardiaque seul

Plus simple, mieux accepté, continu, échanges d’air passifs…

SOS-KANTO study group. Lancet 2007; 369: 920-26

 9 novembre 2007

Suppression du BAB
pour le premier témoin
dans les recommandations
de l’AHA
 Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation
by Emergency Medical Services
for Out-of-Hospital Cardiac Arrest

RCP conventionnelle vs MCE continu

(MICR: 200 compr. DF 200 comp.)
survie sortie hôpital 1.8 à 5.4% (OR:3)

BJ. Bobrow et al. JAMA. 2008;299(10):1158-1165

Bobrow et coll, Circulation. 2009;120:S1443
• A total of 506 patients (mean age 64 years; 80% men)
were enrolled from seven sites and 78 agencies. All
patients had confirmed ventricular fibrillation or
ventricular tachycardia prior to EMS arrival between
December 2005 and March 2007.
• In addition,
– 34% arrested in a public location,
– 71% were witnessed by bystanders,
– 51% received bystander CPR.

• The presence and frequency of chest compressions for

each patient were measured with automated external
defibrillators.
• Overall, 117 of the patients ( 23% ) survived to hospital
discharge.
Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, et al. Chest
compression fraction determines survival in patients with out-of-
hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009;.
 • Return to spontaneous circulation was achieved
– 58% of the time when the CCF was 0% to 20%,
– 73% when the CCF was 21% to 40%,
– 76% when the CCF was 41% to 60%,
– 73% when the CCF was 61% to 80%,
– 79% when the CCF was 81% to 100%.

ROSC %

100
95
90
85
80
75 ROSC %
70
65
60
55
50
0-20 21-40 41-60 61-80 81-100

Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, et al. Chest

compression fraction determines survival in patients with out-of-
hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009;.
 • Survival to hospital discharge occurred in
– 12% of the patients when the CCF was 0% to 20%,
– 22.9% when the CCF was 21% to 40%,
– 24.8% when the CCF was 41% to 60%,
– 28.7% when the CCF was 61% to 80%.
– 25% when the CCF was 81% to 100%.
STHD %

35
30
25
20
STHD %
15
10
5
0
0-20 21-40 41-60 61-80 81-100

Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, et al. Chest

compression fraction determines survival in patients with out-of-
hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009;.
Et l’oxygène ?
 min 0 4 10

AC
RACS
Perfusion tissulaire (%)

100
Débit cardiaque

Réanimation post RACS

MCE + O2
50 DAE
Phase de RCP Hypothermie

0
No flow Low flow Reperfusion
Phase Phase Phase
électrique circulatoire métabolique
 Estimated Probability of Survival to Hospital Discharge
Plotted Against Response Time

AED first CPR first

Wik, L. et al. JAMA 2003;289:1389-1395.

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VOIE IV > IO > IT
 DISPOSITIFS AUTOMATIQUES

LUCAS
AUTOPULSE LUCAS
• Sérum salé 30 ml/kg 4 °C
• Pré-hospitalier
Circulation extra-corporelle artério-
veineuse (ECMO)
Scoop and Run vs Stay and Play

• Le défibrillateur ne guérit pas, il fait repartir

le cœur en attendant les réanimateurs
• En France, il faut améliorer les maillons
faibles sans affaiblir le seul maillon fort
actuel = la réanimation spécialisée
(SMUR)
La force française : le SMUR
H Matsumoto et al. Role of resuscitative field thoracotomy in the Japenese
helicopter emergency medical service system. Resuscitation 2009; : -.
 Le DEA est-il mieux ?
39 pompiers formés au DSA
(4 heures par an)
41 enfants < 10 ans
(formation DEA en 1 heure ;
évaluation 3 mois après)
Temps du premier choc :
126 s +/- 72,1 s vs 70,5 s +/- 22,7 s ; p < 0.0001
• Facile à utiliser: génération « Game Boy »
• Pas d’appui sur un bouton
= réduit le temps de délivrance du choc
= réduit le sentiment de responsabilité
= le témoin peut appeler les secours dès qu’il a posé les électrodes

JP RIFLER, Cardiostim Nice 2006

Evaluation de la pertinence d’une formation au DA pour les enfants de moins de 10 ans
JP Rifler et Coll ; la Revue des SAMU Médecine d’urgence ; 2006 - 88
 Survivants à un an
sans séquelle après un AC
pris en charge par le SMUR
2002-2004: 4 / 33 AC
2005: 1 / 7 AC
2006: 2 / 6 AC
(+1 DCD à 1 mois)
2007: 4 / 9 AC

Tous: -GES par le premier témoin

-Défibrillés moins de 7 min
après l’effondrement
-Montbard intra muros

2002 : 30% pop formée

2005 : Pose des dea
Avant pose des DEA
Survie : 12 % (4/33)

Après pose des DEA

Survie : 31 % (7/22)
JP RIFLER, ERC Ghent 2008
2010….
Mai 2003 à Avril 2008

1183 ACR

916 randomisés

3 min RCP avant CEE

hypothermie
Quand on a un défibrillateur à disposition,
le message à diffuser au premier témoin
doit être simple :
« Allumez le défibrillateur,
écoutez et faites ce qu’il dit »