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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 06/10/2022 16:10:05 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 06/10/2022 16:11:26 No. Autorización: (POS - 2221) P003 - 188637508
Impresa el: 06/10/2022 16:11:28 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1193120491 LOPEZ NIETO SHARONN

Edad: 20 Fecha Nacimiento: 16/10/2001 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 60 B BIS SUR 18 Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: VILLETA 875
Teléfono afiliado: (1) - Teléfono celular afiliado: Correo electrónico: sharoonlopeznieto@gmail.com
I.P.S. Primaria : UNIDAD MEDICA CENTRAL IPS LTDA

Solicitado por : CLINICA NUEVA EL LAGO S.A.S.

Nit: 901267312 - 8 Código: 110013502501
Dirección: CALLE 76 N° 15 - 55 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ordenado por: MOLANO LAURA

Remitido a : HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN IGNACIO
Nit: 860015536 - 1 Código: 110010945601
Dirección: CR 7 # 40-62 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) - 3904874

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

* CODIGO CANT DESCRIPCION

881202 1 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 881202

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,700

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: GLORIA YAZMIN HENAO VALENCIA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P003-236498050

Registro impreso por: GLORIA YAZMIN HENAO VALENCIA