CLASE Nº 4

TEMA Nº 6
ENFERMEDAD VENOSA DE LOS MIEMBROS INFERIORES
Lunes 10/05/10
Dr. José Gómez

Para empezar la enfermedad venosa de miembros inferiores vamos hacer un

recuento anatómico muy somero de cómo la sangre retorna de la parte mas distal de los
miembros inferiores hasta el corazón derecho; y pensar que el problema de la patología
venosa se explica por diferentes teorías dentro de las que se destacan las TEORÍAS
INFLAMATORIAS con todo esto que es la matriz de sostén de los vasos venosos
superficiales, daños del endotelio de las venas y por supuesto daño de la presión de la
columna de sangre que produce un peso por la gravedad porque estamos en
bipedestación y que va a provocar mayor daño de la pared endotelial con todas las
manifestaciones clínicas que nos va a permitir estadificar la enfermedad y en
consecuencia brindarle un tratamiento al paciente.

De manera sencilla: La sangre retorna de los miembros inferiores hasta el

corazón derecho por 2 sistemas principales, tenemos un sistema venoso profundo que
va acompañando las arterias que irrigan las porciones dístales de los miembros
inferiores que llevan el mismo nombre; son venas que reciben sangre del sistema
venoso superficial; además encontramos unas venas que atraviesan la facia y la
aponeurosis de los compartimientos de la pierna que se llaman venas perforantes,
venas que son de suma importancia en el manejo de la enfermedad venosa. Además esta
el sistema venoso superficial, dividido en safeno mayor: nace en las venas del pie,
discurre anterior del maleolo interno por toda la cara interna de la pierna, por la cara
interna del muslo hasta que hace su conexión en la unión safeno-femoral; y un sistema
safeno-menor que el recorrido lo hace posterior al maleolo enterno, discurre por la cara
medial posterior de la pantorrilla, pasa entre los gastrocnemios y hace su unión con el
sistema profundo en la unión safeno-poplítea. Entre los 2 sistemas pueden haber
sistemas que comunican el sistema mayor con el menor, incluso sistemas accesorios,
son las venas comunicantes. Es importante diferenciar venas comunicantes y venas
perforantes.

Debe quedar claro que las COMUNICANTES comunican 2 sistemas

superficiales, si han visto pacientes con varices en la cara interna del muslo eso es un
sistema accesorio producto de venas comunicantes. Entonces tenemos SISTEMA
VENOSO SUPERFICIAL (Mayor y Menor), SISTEMA DE COMUNICANTES,
SISTEA DE PERFORANTES y SISTEMA VENOSO PROFUNDO. Todo esto porque
estudiar el sistema venoso exige el conocimiento de presiones que ayuda a entender, si
abriéramos a las venas, desde el punto de vista anatomofisiológico; por ello decimos
que el principal punto anatómico responsable de la contingencia venosa son las válvulas
venosas, porque observamos válvulas venosas en los miembros inferiores a razón de 3 o
4 válvulas en un segmento no mayor de 50 o 60cm, aunque esto es variable.

La función de la válvula es evitar, desde luego, en el momento de la diástole, en

el momento en el que no hay impulso de la columna de sangre hacia la cavidad derecha,
esa sangre que tiende por gravedad a retornar a los pies, la válvula se cierra y evita esto.
La vena experimenta una dilatación en el conducto de la misma que es donde se inserta
la válvula, y como se dijo las válvula varían mucho en número y en calidad, puesto que
la principal causa que se describió de enfermedad venosa es la insuficiencia valvular
venosa, y esto podía ocurrir por la calidad deficiente de la válvula que no ejercía
adecuadamente su función o sencillamente faltaban en números, hay personas que
tienen agenesia completa de válvulas del sistema venoso superficial y profundo, y que
nacen con estos procesos patológicos.

Hay una teoría inflamatoria que explica que la infiltración leucocitaria de este
nicho donde se inserta la válvula provoca un daño por la formación de radicales libres
de oxígeno, por esta infiltración de leucocitos en esta pared de la válvula; que es lo que
trata de explicar la teoría inflamatoria y por lo tanto produce un daño y al estar presente
no evita el descenso de la columna de sangre.

Estudiar fisiología venosa es estudiar presiones, sería importancia la

comparación de estos como un sistema de tuberías tomando al corazón como el centro o
el tanque de agua de una casa, y las venas de los miembros inferiores son las tuberías
que llevan agua de la calle hacia ese tanque; entonces debemos manejar que todo lo que
este por encima del corazón no va a experimentar presión para llegar a la cavidad
cardiaca derecha, por lo que por gravedad es suficiente; por lo que NINGUNA VENA
QUE ESTE POR ENCIMA DEL CORAZÓN VA A PRESENTAR VALVULAS,
cuando comenzamos a descender a la parte mas distal de los miembros inferiores vamos
a encontrar muchas mas válvulas. Entonces de los tobillos al corazón la presión va a ser
mucho mayor en los tobillos y progresivamente irá disminuyendo hasta que llegamos al
corazón en donde si midiéramos la presión estaría en 0 cmH2O.

Existen factores que aseguran el retorno venoso; se habla de corazón periférico

que ayuda al bombeo muscular de la sangre de los miembros inferiores hacia la cavidad
cardiaca derecha; se habla de Contracción de la “suela venosa plantar” que no es nada
mas que cuando caminamos y ejercemos una acción mecánica articular y muscular.
Tenemos la Bomba articular del talón, también el mismo movimiento de flexión y
extensión cuando caminamos o hacemos ejercicios.Esta la Bomba venosa de la
pantorrilla o contracción de los músculos gemelares; las Válvulas venosas que deben
estar competentes y otros mecanismos como:

 Tono venoso, el retorno de la vena es mucho menor que el de la

arteria para garantizar el adecuado retorno de sangre
 Vasoconstricción postural
 Pulso arterial vecino
 Movimientos del diafragma o movimientos respiratorios, succión
cardiaca: Cuando nosotros inspiramos que hacemos la presión
intratorácica mas negativa, esta presión negativa funciona como
un embolo de succión de la sangre de los miembros inferiores
hasta la cavidad derecha. Cuando espiramos la presión se hace
mas positiva aunque en realidad debemos hablar de “menos
negativa” en vez de positiva, el retorno tiende a descender.

Cuando faltan algunos de estos elementos, ejemplo válvulas o no están

competentes, o personas que tienen trastornos articulares que le impiden una adecuada
deambulación, todo esto de une para que comience a aparecer el problema de la
enfermedad venosa. Recuerden que la vena es como un tubo cuyas uniones endoteliales
dependen de este tubo, cuando comienza la hiperpresión venosa falla cualquier cosa de
estas y comienza la sangre a acumularse en los miembros inferiores, esto hace de que
estas células endoteliales se separen, al separarse van a exudar células sanguínea,
plasma, proteínas, eritrocitos y leucocitos hacia ese tejido conectivo y esto es una de las
cosas que va a explicar el porqué de la aparición de algunas características de la
enfermedad venosa.

Esto es lo que ocurre en una vena normal cuando esa suela plantar o el músculo
gemelar realiza contracción, que puede ser por deambulación normal o por ejercicios; el
músculo cuando se contrae produce un desplazamiento de sangre de la parte mas distal a
la parte mas proximal, como les dije la tendencia de la sangre es del sistema venoso
superficial al sistema venoso profundo; al momento de la contracción muscular la
sangre sube, supongamos que esto sea un sistema safeno mayor pasa a la unión safeno
femoral, pasa a la femoral y de ahí asciende. Las válvulas en el sistema superficial están
abiertas para permitir el paso de la sangre del sistema superficial al profundo, y las
válvulas del sistema venoso perforante que conectan el superficial con el profundo en
este momento de contracción e inicio de la relajación muscular se mantienen cerradas.

En la diástole cardiaca la válvula debe estar cerrada, en la contracción comienza

a pasar sangre del sistema superficial al profundo; se contrae el músculo y la válvula se
abre, esto es lo NORMAL. En el reposo la válvula va a tener que cerrarse porque en ese
momento la columna de sangre tiende por gravedad a descender y no debería permitirse
el paso de sangre del sistema venoso profundo al sistema venoso superficial. Lo que
pasa es que en este caso se cierra la unión safeno-femoral porque si permaneciera
abierta permitiría el descenso de sangre hacia el sistema venoso superficial.

Ya comentamos que la presencia de válvulas dañadas o la ausencia parcial o

total del numero de válvulas va a provocar insuficiencia venosa crónica, Anormalidades
de la pared venosa o anormalidades de ese nicho donde nace la válvula provoca
insuficiencia valvular, y en las mujeres la carga de estrógenos y progesterona, ese
aumento de la dilatación venosa que puede llevar a enfermedad varicosa, ocurre
generalmente por el embarazo, por la presión que se ejerce sobre el sistema venoso.

CARACTERISTICAS FISIOPATOLÓGICAS DE UNA VENA ENFERMA:

- Incremento de su capacitancia, que es la capacidad de un órgano de
aceptar o tolerar la presencia de lo que contenga, en este caso sangre.
- Anormalidades propias de la aponeurosis de la pierna, no hay tejido de
sostén para las venas
- Síndrome de compartimiento, no solamente post-traumático, sino por
cualquier enfermedad
- Factor Hereditario
- Sedentarismo
- Anormalidades de la microcirculación

Esquemáticamente sabemos lo que debe ocurrir normalmente, pero esto es lo

que ocurre en un sistema venoso dañado, fíjense que en reposo la válvula que esta
dañada permanece abierta, entonces esa válvula que debería estar cerrada permite el
paso de sangre del sistema venoso profundo al sistema venoso superficial en el retorno,
y eso es lo que va a causar ese aumento de la capacitancia de la vena, comienza
entonces esa vena a dilatarse y a aparecer todas las manifestaciones de la insuficiencia
venosa crónica. Ver FIG 1.
 Lo mismo ocurre cuando la válvula del sistema de perforantes se encuentra
dañada o dilatada, permite entonces también el paso de sangre del sistema venoso
profundo al superficial. Debemos explicar la enfermedad primaria, que la enfermedad
no debida a ningún agente, en el 90% de las insuficiencia venosa crónica son de causa
ideopática. En el momento en que un paciente sufre una trombosis venosa profunda, en
la historia natural de la enfermedad, el trombo tiende a recanalizarse e inicialmente por
esa obstrucción en la vena vamos a ver esas manifestaciones severas, aquí hablamos de
flegmasia alba y flegmasia cerulea. Ese trombo produce una obstrucción total de la vena
y mediante tratamiento farmacológico el trombo tiende a recanalizarse; sin embargo, ya
se produjo un daño endotelial lo suficiente para producir el llamado síndrome post-
trombótico, que no es mas que una trombosis venosa crónica producto de una trombosis
venosa profunda, igual todas las válvulas y el endotelio que este ubicado por debajo del
trombo serán insuficientes.

¿Cómo clasificamos y cómo diagnosticamos Insuficiencia venosa crónica? El

sistema de clasificación que usamos es llamado CEAP, por las siglas Clínica,
Etiológico, Anatómico y Patológico.

Desde el punto de vista de clasificación diagnostica podemos clasificar a las

venas según su forma, vamos a ver edema y la presencia de cambios. Entonces por el
tipo de vena varicosa tenemos aquellas llamadas Telangiectasias, que no son sino la
arañas vasculares que son como arborescentes. Entonces la primera variz que nosotros
vamos a ver es la telangiectasias, pueden ser de color rojo o azul, en el caso de las
azules las llamamos venulectasias. Cuando este proceso continua y vena tiende a seguir
el engrosamiento, vemos la tortuosidad y la elongación y este es el diagnostico de una
váriz: UNA VENA DILATADA, TORTUOSA Y ELONGADA.

De telangiectasia pasamos a las venas varicosas reticulares, se caracteriza por

tener mayor diámetro de una telangiectasia, éstas últimas no deberían exceder los 5mm,
como ocurre en las venas reticulares que si son mayores de 5mm pero menores a 1cm,
tienen la característica de ser tortuosa, dilatada y alongada, y además están
acompañadas de telangiectasias arborescente, este tipo de variz esta a un paso de
convertirse en la siguiente que son las venas tronculares, que son las que tienen mas de
1cm de dilatación, alongadas y tortuosas, generalmente se encuentran ubicadas en un
segmento de un sistema venoso mayor, menor o accesorio; y puede estar acompañado
por la presencia de telangiectasias y de varices reticulares. Vale destacar que en un
mismo miembro inferior puede estar presente tanto telangiectasias, venas varicosas así
como tronculares y evidentemente tomaremos para el diagnostico la mas grande.

Para clasificarlo utilizamos CEAP, en la Clínica vamos adjudicarle

características a esta vena varicosa que se estudia:

– C0 = Enf. Varicosa no visible ni palpable, tiene síntomas pero cuando se

examina no se observan ni siquiera telangiectasias.
– C1 = Telangiectasias y venas reticulares
– C2 = Venas varicosas tronculares
– C3 = Edema, que puede ser uni o bilateral, y tiene como característica
que es un edema vespertino. No necesariamente tienen que haber venas
tronculares para presentarse el edema.

– C4 = Lesiones tróficas, les dije que la dilatación de las venas produce

separación de las células endoteliales y hay salida de sangre, proteínas,
de células sanguíneas y todo eso va a provocar lesiones tróficas en las
piernas. Esta salida de sangre va a producir un cuadro de oscurecimiento
de la piel, generalmente se observa como una media por ocurrir un poco
por debajo de la mitad de la pantorrilla hacia el tobillo, eso ocurre por la
hemoglobina en el tejido celular subcutáneo, cuado exuda proteínas y
células este tejido celular subcutáneo se daña y la piel se torna muy
delgada y muy brillosa, muy fácil de romperse, muy difícil para
cicatrizar y esto se llama lipodermatoesclerosis.
– C5 = Cicatriz de ulcera
– C6 = Úlcera activa, esta úlcera venosa puede estar infectada o no.
 A = Asintomática, en muy pocos casos, a pesar de tener todo lo
descrito el paciente no siente molestias y es asintomático.
 S = Sintomática

El culmen de la enfermedad venosa es la aparición de una úlcera venosa

sintomática, que produce discapacidad y una gran cantidad de fallas orgánicas.
En países desarrollados esta enfermedad se considera una de salud pública, se
hacen programas y tratamientos preventivos.

Presentaciones severas tenemos la presencia de un trombo en el sistema

venoso profundo promueve un mecanismo de disminución del retorno venoso, y
de allí se pueden obtener algunas características; estos conceptos de flegmasia
alba dolens y cerulea dolens, no se usan actualmente porque estos cuadros de
flegmasia no son mas que una trombosis venosa profunda que en diversos
grados y con diversas manifestaciones; en la actualidad se diagnostican mas
temprano y se tratan mas oportunamente. En el pasado estos cuadros
evolucionaban a la cronicidad por no existir estudios imagenológicos adecuados.
Desde un punto de vista esquemático una flegmasia alba dolens es una
presentación mayor o menor de una trombosis venosa profunda, lo que significa
que la presencia de un trombo en el sistema venoso profundo sin afectar el
sistema venoso superficial permite que exista drenaje venoso y a pesar de que
esta aumentada la presión venosa a nivel capilar existe todavía un adecuado
 intercambio de oxígeno porque todavía existe una presión de irrigación
arteriolar.

En la flegmasia cerulea dolens se compromete el drenaje venoso

superficial, incrementa muchísimo la presión para el sistema arterial, se produce
un edema importante y comienzan a aparecer cambios por hipoxia porque ya no
hay una adecuada irrigación arterial; y la gangrena venosa no es nada mas que
cuadros severos de esta presentación, produciéndose cuadros de isquemia y
gangrena.

Seguimos con la clasificación, vamos con la parte Etiológica, se

clasifican en primarias o secundarias, en un 90% la enfermedad varicosa es
primaria, es ideopática porque no presenta una causa específica, todos lo que
vimos anteriormente la herencia, la falta de válvulas, el mal funcionamiento de
las válvulas, el proceso inflamatorio; y secundaria por ejemplo por lo que
acabamos de ver que es la Trombosis Venosa Profunda.

Clasificación CEAP (Clinica – Etiologia – Anatomico – Patofisiologia)

SEGÚN LA CLINICA
C0: no visible ni palpable
C1: telangectasias y venas reticulares
C2: tronculares
C3: presencia de edema
C4: lesiones troficas
C5: cicatriz de ulcera
C6: ulcera activa q puede ser sintomatica o asintomatica

SEGÚN LA ETIOLOGIA
Primaria
Secundaria: por ejemplo lo que acabamos de ver, la trombosis venosa profunda
produciendo un síndrome post trombotico
EJEMPLO: C4ES: cambios cutáneos en una insuficiencia venosa cronico producto de
una trombosis profunda (C4- secundaria- Sistema Profundo – Obstructivo)
SEGÚN LA ANATOMIA:
Qué sistema está afectado, el sistema superficial, sistema profundo, ambos o el sistema
de perforante

SEGÚN LA FISIOPATOLOGIA:
Si hay reflujo, si hay obstrucción o si hay ambas
En consulta se utiliza la parte CLINICA, en congresos o en presentaciones de casos se
utiliza toda la clasificacion.

El diagnostico lo hacemos por historias (inicio de la enfermedad, antecedes personales

y familiares de enfermedad venosa cronica, causas, factores predisponentes, tipo de
trabajo del individio, y los sintomas que son: dolor sensacion de peso, sensacion de
miembro inquieto, sensacion de que esta moviendo la extremidad inferior para sentir
que la vacia, sensacion de quemadura, de picazon o prurito y edema vespertino que
siempre lo van a manifestar) y examen fisico (inspeccion, palpacion, medicion de
tercio medio del muslo, tercio medio de la pantorrilla, tobillo y lo comparo con el
 contralateral). Pruebas para evaluar el sistema venoso profundo y superficial, con el
eco doppler estas ya no son necesarias pero para el examen las deben de saber:

3 pruebas generales para evaluar los 3 sistemas, el superficial, el profundo y el

perforante;

- Schwartz - Trendelemburg: superficial

-Perthes: Profundo
- Pralt: Perforante

¿Qué se necesitan para hacer estas pruebas en un consultorio? El paciente, un sistema

de vendas y un sistema de gomas para hacer torniquete.

- La prueba de Schwartz que es una prueba percutoria, explica que por la ausencia
valvular, en un segmento varicoso troncular coloco mi mano hacia la parte mas
cefalica y percuto por la distal y da trasmisión de la onda, lo voy a sentir en la mano
que esta mas proximal y si comprimo el tronco de la vena voy a sentir flujo hacia la
mano que esta palpando. Esto se realiza en segmentos que no sean tortuosos, que
sea un solo segmento venoso, en la cara interna del muslo.

- Prueba de la tos: cuando inspiramos la sangre asciende cuando espiramos la sangre

se enlentece, si tuviésemos una insuficiencia valvular.

- Efecto doppler: con la sonda ausculto sangre que viene hacia la sonda o sangre que
se aleja de la sonda, esto va a depender de cómo yo oriente este traductor, si lo
pongo completamente perpendicular al vaso yo voy a obtener el efecto doppler, si lo
pongo en sentido cefálico y es una arteria entonces voy a oir sangre que se acerca
hacia la sonda , tiene un sonido característico, si yo lo pongo en una arteria alejado,
es decir hacia la parte mas inferior va a tener un sonido característico de que se
aleja. Si lo estamos haciendo en una vena, yo estoy poniendo la sonda hacia la
cabeza del paciente cuando yo le indico al paciente inspire fuertemente tengo que
oir un flujo que se aleja de la sonda y si le digo que aguanta la respiración y no oyes
nada significa que esa valvula esta competente porque esta evitando que la sangre
se devuelva, si en cambio al aguantar la respiración escucha guuuff ese flujo indica
que se esta devolviendo y que esa válvula esta dañada.

Si llega un paciente con caracteristicas de insuficiencia venosa superficial se le realiza

la prueba y se le pide que levante la pierna y que va a suceder? Al aguantarle la
pierna en alto se le vacia el tronco venoso y se le amarra un torniquete y se le pide
que se levante y si no aparece la vena y uds sueltan el torniquete y enseguida vuelve
a aparecer la vena es diagnostico de INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
SUPERFICIAL pero por daños de valvulas.
Si cuando la persona se para no aparece todo el tronco varicoso es una
INSUFICIENCIA VENOSA PERFORANTE porque tienes obstruido la unión
safeno-femoral, tienes enferma la valvula perforante, se van a llenar los segmentos
que unen el sistema profundo y el perforante con superficial.

- Prueba de Perthes: para evaluar sistema venoso profundo, después de lo anterior que
se le llena su tronco venoso se le vuelve a amarrar el torniquete un poco por encima
de la rodilla, le indicamos que camine o que haga ejercicios, que haga movimientos
 por un rato y pueden pasar estas dos cosas: que se vacien o que no se vacien. Si se
vacian significa que esta sano que no hay obstruccion y que la sangre se pasa por las
perforantes que estoy dejando libres por debajo del nivel del torniquete al sistema
venoso superficial y si no se vacía es porque hay un tipo de obstrucción.

Una obstrucción venosa profunda duele, la gente no puede caminar, da una trombosis
venosa profunda como lo que les hable anteriormente, son personas que no puedes
evaluarle el sistema venoso profundo porque no lo pueden hacer por el dolor.

- Test de "linton" que también es para el sistema venoso profundo es lo mismo, lo

acostamos le amarramos el torniquete pero no lo mandamos a caminar, le
mandamos a levantar la pierna y si se vacía esta libre y si no se vacía hay una
obstrucción.

- Test de Pratt: para evaluar el sistema de perforantes, primero se acuesta el paciente

se le coloca el torniquete y se le ponen dos vendas, un sistema de vendas, uno arriba
y uno abajo y luego cuando lo mandamos a parar se iban enrollando una arriba y
desenrollando la abajo para buscar en que parte aparecía la vena dilatada para
indicar cuál era la perforante afectada, entonces una consulta duraba dos horas, por
tal motivo eso ya no se utiliza. Ahorita utilizamos es:

- Doppler unidireccional: de bolsillo, la forma de ubicar el traductor, como vamos a

oir el ruido para hacer que se aleje del traductor o se acerque, el primer estudio que
hacemos especial para evaluar la insuficiencia venosa en el consultorio. En personas
gordas no sirve mucho porque la grasa impide que se trasmita bien la onda.

- Dupplex del sistema venoso bilateral: un ultrasonido donde observamos las

características y la luz del vaso, el código de color es rojo y azul, lo rojo es cuando
la sangre se acerca al traductor, y la que se aleja se identifica de color azul. Es el
utilizado actualmente.

- Pletismografia: utilizada anteriormente, se acostaba al paciente, se le ponían dos

manguitos de presión en cada uno de los miembros inferiores entonces esto se
conectaba a una maquina que tiene una escala en milímetros de mercurio, se
inflaban los dos manguitos, se comenzaba a desinflar entonces eso tenia una aguja
que nos decía cuando comenzaba a aparecer el flujo venoso entonces eso era el nivel
de presión de esa vena y podias hacer el diagnostico de insuficiencia venosa crónica
si estaba por encima de 38 mas o menos, no se hace en la actualidad tampoco.

- Flebografía: permite ver que vena esta obstruida, donde, a que nivel, cuales válvulas
o si hay ausencia valvular, donde se introduce contraste a través de la vena desde los
miembros inferiores, hacerle la radiografía y allí vamos a ver todo el sistema tanto
superficial como profundo, esto es una prueba muy invasiva, no a todo el mundo se
le puede hacer porque hay personas que son alérgicas al yodo, entonces no se utiliza
como prueba de diagnostico estándar.

TRATAMIENTO

Es amplio, multimodal y es inter o multidisciplinario, eso significa que puedo utilizar

muchas cosas para tratar la enfermedad venosa, el tratamiento farmacológico vía
 oral, en tratamiento farmacológico tópico, inyección de agentes esclerosantes y
cirugías, sumándole también el sistema de compresión externa que es el uso de
medias. Multidisciplinario porque a veces necesito involucrar cirujanos, oncólogos,
dermatólogos por esas lesiones severas cutáneas.

Presencia del ulceras es igual a CIRUGIA.

Para cada estadio hay una modalidad de tratamiento.

Lo primero que se recomienda es evitar el sedentarismo, hacer cardio y posiciones

posturales por el trabajo. Tratar de evitar el hábito tabaquico es importantísimo.
FARMACOTERAPIA en todos los estadios. La idea es utilizar farmacos que
provoquen una ayuda en el incremento del tono de la vena, la dosis para la
enfermedad venosa es un gramo al dia
ESCLEROTERAPIA: consiste en inyectar una sustancia esclerosante en la luz del
vaso y provocar la abrasión farmacológica del mismo. Las venas foliculares han
mostrado mejoras con este tratamiento sin embargo las tronculares no han
demostrado efectividad en este tratamiento porque la tasa de recidiva es altísima.

Ahorita estamos usando láser, hacemos la ligadura de las perforantes dañadas por via
endoscopiva.

Tratamiento compresivo se utiliza cuando comienzan a aparecer las venas tronculares

hasta el edema, este ayuda a mantener la compresión de las venas en los miembros
inferiores y evitar la dilatación de la vena superficial en el transcurso de su vida
laboral.
Tratamiento local, cualquier producto tópico que ayude a cicatrizar, o a hacer drenaje
linfático.

Cirugía se utiliza en C2-C4, en las ulceras, si no abolimos ese segmento venoso que
esta alimentando a esa ulcera entonces jamás va a cicatrizar. Decidimos hacer la
cirugía cuando vemos que la enfermedad venosa va a progresar a una ulcera o existe
asociada daños por insuficiencia del sistema venoso de perforantes, tenemos que
ligar las perforantes vi endoscopica se hace actualmente de esta manera y es algo
elemental cuando están afectadas las perforantes.