PENATALAKSANAAN DIET

PENYAKIT HATI
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
UPK TILIK Halaman : 1 dari 1
PUSKESMAS
PURNAMA

Tida Tidak
No Langkah Kegiatan Ya
k Berlaku
1. Apakah

2. Apakah

3. Apakah Petugas mengukur berat badan dan tinggi badan pasien kemudian menentukan
status gizi pasien?

4. Apakah Petugas memperhitungkan kebutuhan gizi pasien dengan menggunakan

rumus “Haris Benedict”?
5. Apakah Petugas menjelaskan tentang diet yang akan dijalani pasien sesuai leaflet?
6. Apakah Petugas merencanakan menu makan dalam satu hari?
7. Apakah Petugas mengevaluasi kejelasan pasien tentang diet yang akan dijalani?

8. Apakah
Petugas mencatat dalam buku rekam medik, kartu status POZI, dan register
konsultasi gizi?
CR = ………………..…%
Pontianak…………….
Pelaksana/Auditor

(………..………..)