PENATALAKSANAAN DIET NEFROTIK

SINDROME
440/ /SOP-VII/Pusk-
No. Dokumen
UKP/2018

SOP No. Revisi 00

Tanggal Terbit 12 Maret 2018

Halaman 1 dari 3
UPK PUSKESMAS Patricia Ami Dameuli, SKM
PURNAMA NIP. 19751016 200501 2 009

1.

2.

3. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Purnama Nomor 440/065/PUSK-UKP/2018 tentang

Kebijakan Pelayanan Klinis
4.

5.
6. Diagram Alir -

7. Poli Gizi

8. Dokumen Rekam Medis

Terkait
9. Rekaman Historis Perubahan
 PENATALAKSANAAN DIET NEFROTIK SINDROME
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman : 1 dari 1
UPK
PUSKESMAS
PURNAMA

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah

2. Apakah

3. Apakah Petugas mengukur berat badan dan tinggi badan pasien kemudian
menentukan status gizi pasien?

4. Apakah Petugas memperhitungkan kebutuhan gizi pasien dengan

menggunakan rumus “Haris Benedict”?
5. Apakah Petugas menjelaskan tentang diet yang akan dijalani pasien
sesuai leaflet?

1 dari 2
 6. Apakh Petugas merencanakan menu makan dalam satu hari?

7. Apakah Petugas mengevaluasi kejelasan pasien tentang diet yang akan

dijalani?
8. Apakah Petugas mencatat dalam buku rekam medik, kartu status POZI,
dan register konsultasi gizi?
CR = ………………..…%
Pontianak…………….
Pelaksana/Auditor

(………..………..)

2 dari 2