PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : Aslamiah
Kelamin : Perempuan
No.Register :
Alamat : Batu Kuta Paroa
Tanggal Pengumpulan Data : 14 November 2022
Perawat Pelaksana : Siti Khairul Widad
I. Data Dasar Anggota Keluarga
No Nama L/P Hub.KK Tgl.Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Riwayat Riwayat
Kes. Peny.
1. Aslamiah P KK 1/7/1958 Tdk sekolah IRT Islam - HT

II. Uraian Pertanyaan

A. Nutrisi Ya Tidak
1. Frekuensi Makan Minum 3 Kali/Hari 
2. Komponen Makanan Bergizi / Seimbang 
B. Sosial Ekonomi
1. Memiliki Penghasilan Tetap 
2. Memiliki Dana Untuk Pemeriksaan Kesehatan 
C. Kesehatan Lingkungan
1. Kondisi Secara Umum Bersih 
2. Tempat Pembuangan Sampah Tertutup 
3. Luas Lantai Bangunan Cukup ( jumlah anggota keluarga >8m/orang 
4. Dirumah Ada Jendela Dan Setiap Hari Dibuka 
5. Dirumah Ada Jamban Sehat dan Setiap Hari Digunakan 
6. Dirumah Ada Kamar Khusus Untuk Dapur 
7. Kondisi Air Minum Sehat ( Tidak Berasa, Tidak Berwarna, Tidak 
Berbau )
8. Tempat Penampungan Air Tertutup 
9.keluarga mempunyai akses sarana air bersih 
10.Keluarga sudah menjadi anggota JKN 
D. Kebiasaan Sehari-hari
1. Pakai Air Minum Yang Dimasak 
2. Dalam Keluarga Ada Perokok 
3. Mencuci Tangan Sebelum Dan Sesudah Makan Dan Sesudah BAB 
Dengan Sabun
E. Bayi/Balita
1. Imunisasi Dasar Lengkap - -
2. Buku KIA/KMS di Rumah - -
3. Mengikuti Posyandu Secara Rutin - -
4. Diberikan Asi Sampai Usia 6 Bulan - -
F.Ibu Hamil
1. Diperiksa Oleh Tenaga Kesehatan Secara Teratur - -
2. Sudah Mendapat Imunisasi TT - -
3. Tidak anemia - -
4. Buku Kia Dirumah - -
5.Mengikuti Kb
G. Kebiasaan Berobat Bila Keluarga Sakit
1. Rumah Sakit/Puskesmas 
2. Dukun 
3. Mengobati Sendiri 
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com

H.Keluarga penderita TB Paru -

Nama :
Pengobatan :

I.Keluarga Hipertensi -

Nama :
Pengobatan :

J.Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan -

Nama :
Pengobatan :

JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : Sahre
Kelamin : Perempuan
No.Register :
Alamat : Batu Kuta Paroa
Tanggal Pengumpulan Data : 17 November 2022
Perawat Pelaksana : Siti Khairul Widad
I. Data Dasar Anggota Keluarga
No Nama L/P Hub.KK Tgl.Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Riwayat Riwayat
Kes. Peny.
1. Sahre P KK 1/7/1950 Tdk sekolah IRT Islam - HT

II. Uraian Pertanyaan

A. Nutrisi Ya Tidak
1. Frekuensi Makan Minum 3 Kali/Hari 
2. Komponen Makanan Bergizi / Seimbang 
B. Sosial Ekonomi
1. Memiliki Penghasilan Tetap 
2. Memiliki Dana Untuk Pemeriksaan Kesehatan 
C. Kesehatan Lingkungan
1. Kondisi Secara Umum Bersih 
2. Tempat Pembuangan Sampah Tertutup 
3. Luas Lantai Bangunan Cukup ( jumlah anggota keluarga >8m/orang 
4. Dirumah Ada Jendela Dan Setiap Hari Dibuka 
5. Dirumah Ada Jamban Sehat dan Setiap Hari Digunakan 
6. Dirumah Ada Kamar Khusus Untuk Dapur 
7. Kondisi Air Minum Sehat ( Tidak Berasa, Tidak Berwarna, Tidak 
Berbau )
8. Tempat Penampungan Air Tertutup 
9.keluarga mempunyai akses sarana air bersih 
10.Keluarga sudah menjadi anggota JKN 
D. Kebiasaan Sehari-hari
1. Pakai Air Minum Yang Dimasak 
2. Dalam Keluarga Ada Perokok 
3. Mencuci Tangan Sebelum Dan Sesudah Makan Dan Sesudah BAB 
Dengan Sabun
E. Bayi/Balita
1. Imunisasi Dasar Lengkap - -
2. Buku KIA/KMS di Rumah - -
3. Mengikuti Posyandu Secara Rutin - -
4. Diberikan Asi Sampai Usia 6 Bulan - -
F.Ibu Hamil
1. Diperiksa Oleh Tenaga Kesehatan Secara Teratur - -
2. Sudah Mendapat Imunisasi TT - -
3. Tidak anemia - -
4. Buku Kia Dirumah - -
5.Mengikuti Kb
G. Kebiasaan Berobat Bila Keluarga Sakit
1. Rumah Sakit/Puskesmas 
2. Dukun 
3. Mengobati Sendiri 
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com

H.Keluarga penderita TB Paru -

Nama :
Pengobatan :

I.Keluarga Hipertensi -

Nama :
Pengobatan :

J.Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan -

Nama :
Pengobatan :

JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : Sahre
Kelamin : Perempuan
No.Register :
Alamat : Batu Kuta Paroa
Tanggal Pengumpulan Data : 17 November 2022
Perawat Pelaksana : Siti Khairul Widad
I. Data Dasar Anggota Keluarga
No Nama L/P Hub.KK Tgl.Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Riwayat Riwayat
Kes. Peny.
1. Sahre P KK 1/7/1950 Tdk sekolah IRT Islam - HT

II. Uraian Pertanyaan

A. Nutrisi Ya Tidak
1. Frekuensi Makan Minum 3 Kali/Hari 
2. Komponen Makanan Bergizi / Seimbang 
B. Sosial Ekonomi
1. Memiliki Penghasilan Tetap 
2. Memiliki Dana Untuk Pemeriksaan Kesehatan 
C. Kesehatan Lingkungan
1. Kondisi Secara Umum Bersih 
2. Tempat Pembuangan Sampah Tertutup 
3. Luas Lantai Bangunan Cukup ( jumlah anggota keluarga >8m/orang 
4. Dirumah Ada Jendela Dan Setiap Hari Dibuka 
5. Dirumah Ada Jamban Sehat dan Setiap Hari Digunakan 
6. Dirumah Ada Kamar Khusus Untuk Dapur 
7. Kondisi Air Minum Sehat ( Tidak Berasa, Tidak Berwarna, Tidak 
Berbau )
8. Tempat Penampungan Air Tertutup 
9.keluarga mempunyai akses sarana air bersih 
10.Keluarga sudah menjadi anggota JKN 
D. Kebiasaan Sehari-hari
1. Pakai Air Minum Yang Dimasak 
2. Dalam Keluarga Ada Perokok 
3. Mencuci Tangan Sebelum Dan Sesudah Makan Dan Sesudah BAB 
Dengan Sabun
E. Bayi/Balita
1. Imunisasi Dasar Lengkap - -
2. Buku KIA/KMS di Rumah - -
3. Mengikuti Posyandu Secara Rutin - -
4. Diberikan Asi Sampai Usia 6 Bulan - -
F.Ibu Hamil
1. Diperiksa Oleh Tenaga Kesehatan Secara Teratur - -
2. Sudah Mendapat Imunisasi TT - -
3. Tidak anemia - -
4. Buku Kia Dirumah - -
5.Mengikuti Kb
G. Kebiasaan Berobat Bila Keluarga Sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com

1. Rumah Sakit/Puskesmas 
2. Dukun 
3. Mengobati Sendiri 

H.Keluarga penderita TB Paru -

Nama : Nursah
Pengobatan : Post TB

I.Keluarga Hipertensi -

Nama :
Pengobatan :

J.Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan -

Nama :
Pengobatan :

JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com