Gangguan Koagulasi

FEBRIANSYAH NUR UTOMO

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
Coagulation Cascade
Coagulation Cascade
Coagulation Cascade
Coagulation Cascade
Coagulation Cascade
Venous
Thromboembolism
(VTE)
Venous
Circulation
Risk Factors
Venous Thromboembolism vs
Cardiovascular disease
Type of VTE

VTE

Deep Venous
Pulmonary
Thrombosis
Embolism (PE)
(DVT)
 DEFINISI

Deep vein thrombosis (DVT) atau

Trombosis Vena Dalam (TVD) adalah
kondisi dimana terbentuk bekuan pada
satu atau lebih vena sekunder / vena
dalam karena adanya inflamasi/trauma
dinding vena/obstruksi vena sebagian.
Pada sebagian besar kasus, DVT
terbentuk di pembuluh darah paha atau
betis, tetapi bisa juga terbentuk di
pembuluh darah bagian tubuh lain.

(Kesieme et al., 2011; Lestarini, 2013; Stone et al., 2017) 13

PATOFIOLOGI

(Kesieme et al., 2011; Lestarini, 2013; Stone et al., 2017) 14

GEJALA DAN TANDA

1. Nyeri tekan pada tungkai atau betis bila terjadi di 3. Perabaan kulit hangat dan kemerahan di sekitar
tungkai dan di lengan atau leher jika mengenai daerah DVT terutama di bagian belakang dan
ekstrimitas atas. lutut, terdapat pelebaran vena superfisial dan
pada obstruksi berat kulit tampak sianosis.

2. Pembengkakan terlokalisir pada daerah yang 4. Kadang DVT tidak memberikan gejala yang nyata,
terkena disertai pitting oedema. Untuk DVT distal gejala timbul setelah terjadi komplikasi misalnya
pembengkakan sampai di bawah lutut dan DVT terjadi emboli ke paru.
proksimal sampai daerah pantat.

(Kesieme et al., 2011; Lestarini, 2013; Stone et al., 2017) 15

Management
ALGORITMA TERAPI
Tujuan terapi: mencegah bertambah besarnya bekuan, mencegah emboli paru, sindroma post trombosis dan
terjadinya DVT berulang

ANTIKOAGULAN
• Untuk mencegah pembentukan bekuan darah dan mencegah terjadinya bekuan yang semakin besar.
• Bila terapi diberikan segera setelah TVD terbentuk, → dapat menurunkan risiko terjadinya emboli paru.
• Obat yang sering digunakan: Heparin dan warfarin

TROMBOLITIK
• Untuk mencegah perluasan dan kekambuhan thrombosis

TERAPI NON-FARMAKOLOGI
• Penggunaan compression elastic stocking
• Memposisikan kaki dan betid lebih tinggi dari pinggul → memperlancar aliran darah vena
• Intermittent pneumatic compression
• Mobilisasi awal → meningkatkan alirah darah vena pada kondisi stasis

(Kesieme et al., 2011; Lestarini, 2013; Stone et al., 2017) 17

Medications
Medications
II. Anticoagulation Drugs

1. Heparin
2. LMWH
3. Fondaparinux
4. Direct Thrombin Inhibitor
5. Warfarin
6. Direct Oral Thrombin
Inhibitor
7. Direct Oral Factor Xa
Inhibitors
1. Heparin (UFH)
Mechanism of Action : Binding factors Xa dan IIa
Adverse effects : Bleeding, Thrombocytopenia
Antidote: Protamine sulfate
Administered : SC or IV
Monitoring : Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)
2. LMWH
Mechanism of action : Inhibition factor Xa (mostly) and factor IIa activity
Adverse Effects : Bleeding
Not required aPPT monitoring
Enoxaparin, Dalteparin
3. Fondaparinux
Synthetic pentasaccharide anticoagulant
Mechanism of Action :Selective inhibition of factor Xa
Elimination half-life of 18 hours.
Comparison Of The Features Of
Subcutaneous Anticoagulant Drug
4. Direct Thrombin Inhibitor
Mechanism of Action : directly binding to the active site of thrombin( a direct Thrombin
inhibitor)
Analog of Hirudin: Desirubin, Bivalirudin, Argatroban
 5. Warfarin
Mechanism of Action : Inhibits Vitamin K epoxide reductase
Administered orally
Required regular The International Normalized Ratio (INR) monitoring.
Adverse effects : Bleeding
Antidote: vitamin K, fresh frozen plasma
Metabolized by the CYP450 system (mainly CYP2C9)
Warfarin: Major Drug-Drug Interaction
Warfarin:
Food x Drug
Interaction
6. Direct Oral Thrombin Inhibitor
Dabigatran
Mechanism of Action : oral direct thrombin inhibitor
Adverse effects : Bleeding
7. Direct Oral Factor Xa Inhibitors
III. Thrombolytic Drugs
Recombinant forms of human tissue plasminogen activator (tPA): Alteplase,
Tenecteplase, reteplase
Mechanism of Action : Direct or indirect plasminogen to plasmin
Contraindication : Surgery within 10 days, Serious GI bleeding within 3
months, History of HT (diastolic pressure >110 mmHg) , Active bleeding or
hemorrhagic disorder, Previous cerebrovascular accident or active intracranial
process.
Antidote : Aminocaproic acid or tranexamic acid
IV. Drug Used To Treat Bleeding
 Studi Kasus - SOAP
SOAP Definisi
S Subyektif
Berisi data subyektif dari pasien → Keluhan
O Obyektif
Berisi data yang bisa diukur dengan alat ukur (Contoh: Vital signs, data Lab yang terkait), Riwayat penyakit,
Riwayat pengobatan, Diagnosis pasien, Terapi pasien
A Asesmen
Berisi hasil asesmen ada atau tidaknya DRP aktual
P Plan
Berisi rencana tindak lanjut terhadap DRP actual pasien
PROFIL Nama Tn. H.P.S.U (67 tahun)

PASIEN Penjaminan
Ruang
BPJS
Rawat Inap Lantai 3
Tanggal MRS- - MRS 22/4/2022 dari IGD RSUA
KRS - KRS 28/04/2022

Nyeri di kaki kiri dan kemerahan sejak 1 minggu SMRS.

Keluhan MRS Awalnya karena memotong kuku jempol terlalu
pendek.

Diagnosis MRS Selulitis pedis (S) + DM Hiperglikemia

Riwayat Hipertensi + Diabetes mellitus type II + post amputasi
Penyakit phalang distal pedis (S)
Riwayat Alergi -
1) Novorapid 3 x 18 IU
Riwayat 2) Levemir 0 – 0 – 18 IU
Pengobatan 3) Ramipril 5 mg tablet 1-0-0
4) Adalat oros 30 mg tablet 0-0-1

35
 PROFIL PENGOBATAN
Tanggal
Nama Obat Rute Regimen Dosis UGD Obat
22/4/22 23/4/22 24/4/22 25/4/22 26/4/22 27/4/22 28/4/22
(22/4/22) KRS
500 ml/jam V
NaCl 0,9 % IV infusion
1000 mL/24 jam V V V V V V V
V
2 x 4 IU //
13.15; 13.45
RCI Novorapid IV
V
2 x 6 IU //
14.50; 15.20
V
0 – 0 - 20 IU //
20
V
Levemir SC 0 – 0 – 24 IU //
20
V V V V
0 – 0 – 28 IU
20 20 20 20
V
3 dd 24 IU //
07
V V V
3 dd 28 IU
11; 17 07; 11; 17 07; 11
Novorapid SC
V
3 dd 30 IU //
17
V V V
3 dd 26 IU
07; 11; 17 07; 11; 17 07

36
 PROFIL PENGOBATAN
Tanggal
Nama Obat Rute Regimen Dosis Obat
UGD 22/4/22 23/4/22 24/4/22 25/4/22 26/4/22 27/4/22 28/4/22
KRS
V V V V V V V
Ceftriaxone 1 g inj. IV 2 dd 1 gram //
16.00 24 12;24 12;24 12;24 12;24 12
V V
Cefixim 200 mg tab PO 2 dd 200 mg V
20 08
V V V V V
Clindamycin 300 mg tab PO 3 dd 300 mg //
20 08; 14; 20 08; 14; 20 08; 14; 20 08

Gentamycin topikal TOPIKAL V V V V V V V

V V V V V V V
Metamizole 1g/2mL inj. IV 3 dd 1 gram //
12.30 24 08; 16; 24 08; 16; 24 08; 16; 24 08; 16; 24 08; 16
V V
Parasetamol 500 mg tab PO 3 dd 2 tab V
20 08
V V V V V V
Adalat oros 30 mg tab. PO 0 - 0 – 30
20 20 20 20 20 20
V V V V V V
Dorner 20 µg tab PO 3 dd 20 µg V
08; 14; 20 08; 14; 20 08; 14; 20 08; 14; 20 08; 14; 20 08
V V V V
Cilostazol PO 1 dd 100 mg V
20 20 20 20
V V V
Xarelto PO 2 dd 15 mg V
20 08; 20 08
37
PERKEMBANGAN DIAGNOSIS
Tgl Bidang Stase Perkembangan Diagnosa
22/4 BTKV Selulitis pedis (S) + Tromboangitis obliterans + DM Hiperglikemia + HT stage II
BTKV Selulitis pedis (S) + Tromboangitis obliterans + DM Type II + Pneumonia
23/4
IPD Selulits pedis (S) + DM Type II
BTKV Selulitis pedis (S) + Tromboangitis obliterans + DM Type II + HT stage II + Pneumonia
24/4
IPD Selulits pedis (S) + DM Type II
BTKV Selulitis pedis (S) + Tromboangitis obliterans + DM Type II + HT stage II + Pneumonia
25/4
IPD Selulits pedis (S) + DM Type II + AKI
BTKV Selulitis pedis (S) + Tromboangitis obliterans + DM Type II + HT stage II + Pneumonia
26/4
IPD Selulits pedis (S) + DM Type II + AKI
27/4 BTKV Diabetic foot wagner III pedis (S) + DM type II + DVT extrimitas inferior (S)
28/4 BTKV Diabetic foot wagner III pedis (S) + DVT extrimitas inferior (S) + DM Type II + HT stage II + Pneumonia
28/4 Diabetic foot wagner III pedis (S) + DVT extrimitas inferior (S) + Tromboangitis obliterans + DM Type II + HT
BTKV
KRS stage II + Pneumonia
38
 DATA KLINIK
Data Klinik Nilai Normal UGD 22/4/22 23/4/22 24/4/22 25/4/22 26/4/22 27/4/22 28/4/22
Suhu (oC) 36 – 37,5 37,6 36,2 36,3 36,0 36,0 36,5 36,3 36,0
Nadi (bpm) 60 – 100 92 68 81 76 76 86 84 82
RR (bpm) 16 – 20 20 20 20 20 20 20 20 20
TD (mmHg) <140/90 161/68 128/75 129/71 130/65 135/73 122/70 158/80 151/72
SpO2 (%) 95 – 100 98 99 96 98 95 96 98 95
GCS 456 456 456 456 456 456 456 456 456
GDA (mg/dL) <180 347*
GDP (mg/dL) 80-130 371 205 130 118 137 115
GD2PP (mg/dL) <180 362 288 226 294 250
Keterangan = *GDA post RCI 2 x 6 IU; GDA sebelum RCI = 452 mg/dL → GDA post RCI 2 x 4 IU = 438 mg/dL

DATA PEMERIKSAAN LAIN

Tanggal = 22/4/2022
Cor = besar dan bentuk normal;
Pulmo = Tampak perselubungan di suprahiler kanan. Sinus phrenicocostulis kanan kiri tajam.
Foto Thorax
Tulang-tulang dan soft tissue yang tervisualisasi tampak baik
Kesimpulan = Pneumonia
EKG Normal sinus rhytm. ST&T wave abnormality. Consider later ischemia. Abnormal ECG
Rapid Antigen SARS COV-2 Negatif
39
DATA LABORATORIUM
Tanggal
Parameter Nilai Normal 22/4/2022 25/4/2022 26/4/2022
Hemoglobin (g/dL) 13,2 – 17,3 12,4 14,4 13,3
Leukosit (103/µL) 6,0 – 12,0 15,92 13,34 12,03
Eritrosit (106/µL) 4,4 – 5,9 4,04 4,74 3,69
Hematokrit (%) 40 – 52 35,9 39,5 32,5
Trombosit (103/µL) 150 – 440 310 203 344
MCV (fl) 80 – 100 88,9 83,3 88,1
MCH (pg) 26 – 34 30,7 30,4 30,6
MCHC (g/dL) 32 – 36 34,5 36,5 34,8
RDW (%) 11,5 – 14,5 12,1 12,3 13,0
MPV (fl) 6,8 – 10 11,1 11,9 11,3
Limfosit (%) 25 – 40 7,7 13,9 11,5
Monosit (%) 2–8 7,2 8,7 8,3
Eosinofil (%) 2–4 1,1 2,0 2,5
Basofil (%) 0–1 0,3 0,4 0,4
Neutrofil (%) 50 – 70 83,7 75,0 77,3
PCT (%) 0,2 – 0,36 0,34 0,24 0,39
Keterangan= Rendah ; Tinggi 40
DATA LABORATORIUM
Tanggal
Parameter Nilai Normal 22/4/2022 25/4/2022 26/4/2022
BUN (mg/dL) 8 - 18 12,2 9,3
Kreatinin (mg/dL) 0,60 – 1,10 2,00 1,78
Elektrolit
Natrium 135 – 147 131
Kalium 3,5 – 5 3,5
Klorida 98 – 108 99
Keterangan= Rendah ; Tinggi

41
SOAP?????
DVT EKSTRIMITAS INFERIOR (S)
S Keluhan: Nyeri pada kaki kiri, kemerahan, dan terasa panas sejak 1 minggu SMRS
Riwayat pasien: post amputasi phallange distal pedis (S)

O Data Klinis: Vas 1-2 (Nyeri Ringan)

Data Lab:

Data Lab Normal 22/4/2022 25/4/2022 26/4/2022

Trombosit (103/µL) 150 – 440 310 203 344
MPV (fl) 6,8 – 10 11,1 11,9 11,3
Diagnosis: Deep Vein Thrombosis (DVT) ekstrimitas inferior (S)
Terapi obat: Xarelto 15 mg tablet 2 dd 1

A Adanya interaksi dengan obat lain

→ Cilostazol, Adalat oros (Nifedipin), dan Xarelto (Rivaroxaban) sama-sama dimetabolism pada hepar oleh enzim
CYP450 Isoenzym 3A4

P 1) Melakukan monitoring efektivitas obat: Monitoring keluhan, data klinis, dan data lab.
2) Melakukan monitoring ESO potensial obat: perdarahan
3) KIE kepada pasien obat dan cara penggunaan obat.

43
 XARELTO
Xarelto mengandung Rivaroxaban 15 mg → Antikoagulan dengan
mekanisme menghambat secara langsung faktor Xa.

Indikasi Untuk terapi Deep vein thrombosis (DVT)

Dosis Pada terapi DVT= 15 mg dua kali sehari selama 3 minggu pertama, diikuti oleh 20 mg sekali
setiap hari untuk pengobatan lanjutan dan pencegahan kekambuhan.
Kontraindikasi Perdarahan, hipersensitivitas
Interaksi Obat Inhibitor kuat CYP3A4 dan p-glikoprotein (sebaiknya tidak diberikan Bersama)
ESO potensial perdarahan., mual, peningkatan enzim hati, gangguan pencernaan, dan hipersensitivitas.

ADME • Peak plasma time: 2-4 jam

• Bioavailabilitas: bergantung pada dosis, 80-100% (2,5 mg dan 10 mg), tidak dipengaruhi
makanan
• Ikatan protein: 92-95%; t1/2 eliminasi = 7-11 jam
• Metabolisme: pada hepar oleh CYP450 isoenzim 3A4 dan 2J2.
• Ekskresi: 2/3 dosis diekskresikan dalam bentuk metabolit oleh urin dan feses; 1/3 dosis
diekskresikan melalui urin (terutama sekresi ginjal aktif)

(Brayfield, 2014; Medscape, 2021) 44

Mechanism of Action
KIE KEPADA PASIEN
Obat KRS
No Nama Obat Regimen Terapi KIE

1 Cefixim 200 mg tablet Indikasi: Antibiotik untuk infeksi pada kaki (selulitis) dan paru (pneumonia)
2 dd 1 tablet
Aturan pakai: Diminum sehari dua kali satu tablet sesudah makan.
Indikasi: untuk mengatasi nyeri
2 Parasetamol 500 mg tablet 3 dd 2 tablet
Aturan pakai: Diminum sehari tiga kali dua tablet sesudah makan.
Indikasi: untuk melebarkan pembuluh darah dan mencegah penggumpalan
3 Dorner 20 µg tablet 3 dd 1 tablet darah pada kaki
Aturan pakai: Diminum sehari tiga kali 1 tablet sesudah makan.
Indikasi: untuk melebarkan pembuluh darah dan mencegah penggumpalan
4 Cilostazol 100 mg tablet 1 dd 1 tablet darah pada kaki
Aturan pakai: Diminum sehari satu kali 1 tablet pada malam hari.
Indikasi: untuk mencegah pembekuan darah pada kaki
5 Xarelto 15 mg tablet 2 dd 1 tablet
Aturan pakai: diminum sehari dua kali satu tablet (15 mg).
• Semua obat disimpan pada suhu ruang, kering, dan terhindar dari sinar cahaya matahari langsung.
• Obat Cilostazol, dan Xarelto dapat berpotensi menyebabkan perdarahan. Bila mengalami hal tersebut, hentikan obat
dan konsultasi kembali kepada dokter dan apoteker.

46
Hemophilia
Type of Hemophilia
Hemophilia

Hemophilia Hemophilia
A B

Factor VIII Factor IX

Deficiency Deficiency
Laboratory Testing
Guidelines
Treatment: Medications
Factor VIII
•Factor VIII is a large molecule that remains in the intravascular space. Therefore, the
plasma volume(about 50mL/kg) can be used to estimate the Volume of distribution.
•In general, each unit of factor VIII concentrate infused Per kilogram of actual body
weight results in a 2% rise in plasma factor VIII levels
•The FVIII half-life of 8–12 h requires injections twice a day to maintain therapeutic levels,
whereas the FIX half-life is longer, ~24 h, so that once-a-day injection is sufficient.
•Can be administered via continuous infusion → Infusion rates ranging from 2 to
4units/kg/hr usually are given in fixed-dose continuous infusion protocols
•A common prophylactic regimen for patients with hemophilia A is 20 to 40 units/kg of
factor VIII given every other day or three times per week
Dosing

The doses for FIX replacement are different from those for FVIII, because FIX
recovery after infusion is usually only 50% of the predicted value
Contoh Resep
Octanate
Octanate adalah sediaan obat yang digunakan untuk pasien Haemophilia. Octanate
mengandung zat aktif Antihemophilic factor VIII (human), suatu protein pembekuan darah
esensial
Komposisi: Human Coagulation Factor VIII 250 IU/500 IU/1000 IU

Maintenance: Injeksi 2x 3 /Minggu

TERIMA KASIH