2.

CUESTIONARIO DE ENTREVISTA CON LOS PADRES

Nombre del padre:
Dirección:
Nombre del niño:
Sexo: Edad: (años) (meses)
Grado Escolar:
Tipo de escolaridad regular( ) educación especial ( )
CUIDADO PERSONAL
Marca con una X ( X ) si el niño realiza la actividad
I. VESTIMENTA
1. Ponerse la blusa o camisa o polo ( )
2. Ponerse los pantalones ( )
3. Ponerse la falda ( )
4. Ponerse la chompa ( )
5. Ponerse los pantalones ( )
6. Ponerse vestidos ( )
7. Abrochar botones ( )
8. Abrochar botones de la espalda ( )
9. Manejar cierres(cremallera) ( )
10. Amarrar los cordones de los zapatos ( )
11. Colocarse el cinturón ( )
12. Cerrar el cinturón ( )
13. Ponerse los zapatos ( )
14. Ponerse sandalias ( )
15. Ponerse botas ( )
16. Ponerse calcetines(medias) ( )
17. Ponerse ropa interior ( )
18. Ponerse brasier ( )
19. Ponerse pijamas ( )
20. Ponerse abrigo o casaca ( )

II.ASEO
Cuidado de los dientes
a) Cepillarse ( )
b) Manejar el cepillo de dientes ( )
c) Usar hilo dental ( )
Cuidado de las uñas
 a) Limpiar ( )
b) Limar ( )
c) Cortar ( )
Lavado de las manos y de la cara
a) En la lavadero ( )
b) Con toalla ( )
c) Con jabón ( )
Sonar la nariz
a) Soplar ( )
b) Limpiar ( )
III.Habilidades para comer
1.manejo de utensilios
a) Usar cuchara ( )
b) Usar tenedor ( )
c) Usar cuchillo ( )
d) Usar tazas ( )
e) Usar vasos ( )
f) Usar platos ( )
2, conductas en la mesa
a) Comer con las manos ( )
b) Tirar la comida ( )
c) Escupir la comida ( )
d) Derramar el agua del vaso ( )
e) Limpiar la mesa ( )
f) Poner la mesa ( )
g) Limpiar los platos ( )
IV, CONTROL DE ESFINTERES
1. Va al baño sin ayuda cuando es necesario ( )
2. Avisa y necesita que lo lleven al baño ( )
3. Defeca sin quitarse la ropa frecuentemente ( )
4. Controla la orina durante el día ( )
5. Controla la orina durante la noche ( )
V.TAREAS Y RESPONSABILIDADES GENERALES
1. Limpia líquidos que derrama ( )
2. Arregla tiende o hace la cama ( )
3. Cuelga o guarda la ropa:
 a) Ganchos ( )
b) Closets o roperos ( )
4.Limpia sus zapatos
a) Lustra sus zapatos ( )
b) Pinta sus zapatos ( )
c) Limpia sus zapatos con un trapo ( )
5.Pone o guarda los juguetes en su lugar ( )
6.Responde a la puerta
a) Usa la perilla para abrir o cerrar ( )
b) Corre cerrojos para abrir o cerrar ( )
c) Toma el mensaje y llama a la persona correspondiente ( )
7.Reporta accidentes ( )
8.Hace mandados ( )
9.Dice la hora ( )
10.Responde a las luces del semáforo
VI SEGURIDAD CORPORAL
¿Se pasea por el patio o parque bajo el cuidado de un adulto? SI( ) NO( )
¿Se pasea por el patio sin ser vigilado durante periodos cortos SI( ) NO( )
¿Evita comer tierra del jardín o de las macetas? SI( ) NO( )
¿Avisa a los adultos de algún peligro? (por ej: un vaso roto) SI( )
NO( )
¿Busca a un adulto cuando se acerca un animal que no conoce SI( ) NO( )
¿Reporta al adulto cualquier daño sobre su persona? SI( ) NO( )
¿Mantiene objetos extraños alejados de sus ojos, oídos y nariz? SI( )
NO( )
¿Evita enchufes eléctricos? SI( ) NO( )
¿Juega en los límites de un parque bajo el cuidado de un adulto SI( ) NO( )
¿Juega en los límites de un parque sin reja sin ser vigilado SI( ) NO( )
¿Se acerca y se aleja de los columpios con cuidado? SI ( ) NO
( )
¿Evita ingerir sustancias de envases que no conoce? SI ( ) NO ( )
(medicinas, gasolina, artículos de aseo, etc)
¿Se mantiene alejado del fuego? SI ( ) NO
( )
¿Maneja las tijeras sin hacerte daño? SI ( ) NO
( )
¿Busca a la persona adulta más cercana ante algún extraño? SI ( ) NO
( )
¿Recoge vidrios rotos sin hacerse daño? SI ( ) NO
( )
¿Enciende fósforos sin hacerse daño? SI ( ) NO
( )
¿Desenchufa cordones eléctricos por el tapón? (no por el cordón) SI ( ) NO
( )

COMUNICACIÓN
1. Contesta el teléfono ( )
2. Da mensajes ( )
3. Responde a preguntas:
a) Por gestos ( )
b) En forma verbal ( )
c) En forma escrita ( )
4. Sigue instrucciones:
a) Conocidas ( )
b) Nuevas instrucciones ( )
5. Habla con adultos:
a) Familiares ( )
b) Amigos ( )
c) Desconocidos ( )
6. ¿Sabe su nombre, dirección y número de teléfono? ( )
7. ¿Tiene algún problema al hablar?
a) Tartamudez (especificar) ( )
b) Articulación (especificar qué sonidos) ( )
 c) Usa muletillas ( )
d) Lentitud ( )
e) Habla muy rápido ( )
f) Otros (especificar) ……………………………………………………

HABILIDADES INTERPERSONALES
1. ¿Prestar sus juguetes y los comparte con otros niños, permitiéndoles usarlos y
jugar separadamente con ellos?
2. ¿Pide prestado los juguetes de otros niños y los regresa a solicitud del niño?
3. Juega con otros niños:
a) Con uno o dos niños ……………………………………………………………
b) Con tres o más niños …………………………………………………………..
4. ¿Es capaz de ayudar a otros?
a) Ofreciendo de ayuda mientras juegan
…………………………………………....
b) Interrumpiendo su propia actividad para ayudar a otros niños
………………………………………………………………………………………..
5. ¿Pide comer? ¿Cómo? .........................................................................................
6. ¿Pide ayuda para hacer las cosas? ¿Cómo? ........................................................
7. ¿Responde cuando lo regañan?
¿Cómo? ..............................................................
8. ¿Llama a los demás para que le hagan caso?
¿Cómo? .........................................
9. ¿Pide las cosas cuando las quiere? ¿Cómo? ………………………………………
10. ¿Avisa cuando siente dolor? ¿Cómo? ...................................................................

ATENCIÓN MÉDICA
1. ¿Está el niño bajo algún tratamiento médico? .......................................................
2. ¿Toma actualmente algún medicamento?
…………………………………………....
 a) Nombre ……………………………………………………………………………...
b) Dosis …………………………………………………………………………………
3. ¿Hay algún otro miembro de la familia que presente el mismo
problema? ..............
4. ¿Sabe si el niño tiene algún problema en el sistema
nervioso? ..............................

CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS

Generalidades

1. ¿El niño tiene en el hogar algún problema específico?

2. Descríbalo brevemente, detallando donde con quien, cuando y cuantas veces
se presenta ……………………………………………………………………………
3. ¿Cuál considera usted que sea el problema más grande del niño?
……………....
4. ¿En dónde ocurre? …………………………………………………………………....
a) En la casa ……………………………………………………………………......
b) En la escuela ……………………………………………………………………
c) En otros lugares ………………………………………………………………
5. ¿Está usted dispuesto a participar en un programa cuyas metas sean
enseñarle cosas nuevas a su hijo?
……………………………………………………………
6. ¿Permitiría el acceso del psicólogo a su casa? ……………………………………

¿Cuál de las siguientes conductas presenta su hijo? Especifique las veces que la
presenta y la duración aproximada de las mismas

1. Autoestimulación física

a) Cabecear ( ) …………………………
b) Rascarse excesivamente ( ) …………………………
 c) Manierismos motores ( ) …………………………
d) Repetición continua del mismo sonido ( ) …………………………
e) Balanceo ( ) …………………………

2. Hiperactividad

a) Saltos continuos sin motivo aparente ( ) …………………………

b) Movimiento excesivo (rápido o frecuente) ( ) …………………………

3. Molestar o interrumpir a otros

a) Escupir ( ) …………………………
b) Dar empujones ( ) ………………………...
c) Insultar ( ) …………………………
d) Quitar objetos ( ) ………………………..

4. Agresión física o verbal

a) Golpear a otros ( ) ………………………..
b) Tirar objetos ( ) ………………………..
c) Dar patada a otros ( ) ………………………..
d) Morder
e) Lanzar gritos insultantes ( ) …………………………

5. Berrinches
a) Patadas ( ) …………………………
b) Lloriqueos ( ) ………………………..

6. Autodestrucción
a) Morderse ( ) …………………………
b) Golpearse ( )………………………….
c) Rascarse hasta sangrar ( )………………………….